作者：北京天霜律师事务所 张勇律师

案情简介

患者葛先生（36岁），以“左臀部出现肿块伴疼痛1月”为主诉到市中医院住院治疗。专科情况：左臀部可触及一约6×2cm大小肿块，边界不清。彩超示：左侧臀部皮下脂肪层及肌层内异常低回声团，初步诊断为“左臀部肿块性质待查”，入院第7日行“左臀部骨骼肌软组织肿瘤切除术”。

术后第7天，患者出现肛周疼痛，尿频尿急。第9天进食后出现腹部间断性胀痛，持续加重等症状，经治疗后无缓解。查腹部CT示：左臀部占位切除术后改变。膀胱壁明显增厚水肿，腹膜后及盆底渗出样改变。马蹄肾，双侧肾盂及输尿管扩张积水。腹腔、盆腔少量积液。腹膜后多发肿大淋巴结或代偿血管开放可能？建议增强。病理示：左臀部透明细胞肉瘤。医生建议手术探查，家属要求转院，患者于术后第10天出院。

出院当天患者即以“腹痛3天余”为主诉入住省医院，入院诊断为：1.腹痛查因，2.腹腔积液，3.左臀部软组织肿瘤切除术后。pet-ct提示：左侧臀大肌肿瘤残余可能，盆底、盆腔、腹腔及腹膜后弥漫分布肿块伴大量腹腔积液，考虑腹盆及腹膜后多发转移。双侧胸腔积液伴双肺不张及膨胀不全。副脾，马蹄肾。医院给予透析、静脉营养支持、肾造瘘、膀胱冲洗、胸腹腔积液引流、止痛等对症支持治疗，并与家属充分沟通风险后，给予“PD-1”静脉输注。一月后患者家属要求转至当地医院治疗，出院诊断为1、透明细胞肉瘤多发转移，2、肝肾功能损害：肾造瘘术后状态，3、双下肢重度水肿：下肢静脉血栓，4、多浆膜腔积液，5、癌痛：NRS7分，6、副脾，7、马蹄肾。

出院当日患者以“发现左臀部肿块伴疼痛3月，诊断透明细胞肉瘤2月”为主诉再次入住市中医院住院治疗。因患者为肿瘤晚期，患者家属要求对症支持治疗为主，以减轻患者痛苦，患者于入院第13日0时18分意识丧失，宣告临床死亡。死亡原因：患者肿瘤晚期，存在贫血、恶病质等。死亡诊断：1.透明细胞肉瘤多发转移，2.肾造瘘术后，3.腹腔引流术后，4.双下肢水肿：血栓形成，5.贫血，6.皮肤及软组织感染。

患者死亡一年后，患方（患者父母、妻子、女儿）认为市中医院和省医院对患者没有尽到正确诊断、治疗义务，导致患者死亡，起诉要求两家医院赔偿各项损失共计96万余元。

法院审理

鉴定意见认为，患者葛先生最终死亡系自身疾病的发展及转归所致，即自身疾病为患者死亡的内在根本因素。患者入市中医院查体见“左臀部可触及一约6×2ｃｍ大小肿块，边界不清，表面光滑，触痛明显”，行ＭＲＩ检查提示“左侧臀大肌占位，建议增强ＭＲＩ检查后穿刺活检”、“盆底偏左后软组织增殖肿胀”，而市中医院在术前小结及手术知情同意书中均提及患者存在恶性肿瘤的可能，但未见术前进行穿刺活检及增强ＭＲＩ的相关记录，且病历中未见有术前讨论记录，故不能认定医院术前进行了充分的检查及评估，未尽到相应的诊疗义务，存在过错，原因力大小建议为轻微原因。省人民医院在诊疗过程中不存在过错，与葛先生损害后果之间不存在因果关系。

法院另查明，患者死亡半月后，其父母与市中医院签订《和解协议书》，约定双方因患者医疗问题引起的所有争议即告了结，患方今后不再以任何理由和任何方式向医院提出其他要求。协议签订当日，医院依协议支付了一次性补偿2.6万元。

一审法院认为，患者父母作为患方代表与市中医院达成和解协议，其作为本案原告再次主张赔偿，不予支持。患者父母对患者妻子、女儿不具有代理权，且其妻子、女儿未进行追认，故协议对其不发生效力。根据鉴定意见酌定市中医院承担10%的损害赔偿责任，省医院在诊疗过程中不存在过错，不承担赔偿责任，判决市中医赔偿患者妻子和女儿各项损失共计6万余元。

患方和市中医院均不服，提起上诉。患方认为患者父母与市中医院签订的协议不具有法律效力，应支持患者父母的赔偿请求。市中医院在诊治中将患者脂肪瘤切破，致脂肪瘤中咖啡色液体流出，造成患者病情恶化而不可逆转，应承担60%的赔偿责任。省医院在患者入院一个月后才确诊患者患有恶性透明细胞肉瘤，导致患者病情进一步恶化，应承担20%的赔偿责任，并申请重新鉴定。市中医院认为患者父母签订的和解协议的效力及于患者妻子和女儿在内的所有家庭成员，不应支持患者妻子和女儿的诉讼请求。

二审法院驳回上诉，维持原判。

法律简析

发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属解决医疗纠纷的合法途径，合法途径包括双方自愿协商、申请人民调解、申请行政调解以及向人民法院提起诉讼等。经双方自愿协商、人民调解或者行政调解所达成的《调解（和解）协议书》具有法律效力，对当事人双方均具有法律约束力，当事人应当按照协议约定履行各自的义务。

实践中医患双方自愿协商解决，也是化解医疗纠纷的重要途径之一。医患双方各退一步，理性的解决问题，亦属构建和谐医患关系的一大进步。本案中的市中医院即是通过与患者父母自愿协商的方式，达成了《和解协议》。但现实中患方签订协议后又反悔的情况也屡见不鲜，本案中患者 的父母即是与医方签订了和解协议书，又反悔作为原告之一提起了诉讼，要求两家医院共同赔偿96万余元。

自然人作为民事主体，可以通过委托代理人实施相关民事法律行为。代理人的授权委托书应当载明代理人的姓名或者名称、代理事项、权限和期限，并由被代理人签名或者盖章。代理人在代理权限范围内，以被代理人的名义实施的民事法律行为，对被代理人发生法律效力。行为人没有代理权实施代理行为，未经被代理人追认的，对被代理人不发生效力。本案例中医方仅与患者的父母签署了《和解协议书》，对于患者的妻子和女儿，在没有授权委托的情况下且事后无追认，故此法院认定患者的父母无权代表其他近亲属的意思表示，医方的上诉认为患者父母签订的和解协议的效力及于患者妻子和女儿在内的所有家庭成员的观点也未得到二审法院的支持。

患者的父母作为独立的民事主体，具有完全民事行为能力，其作为患方代表与市中医院达成的和解协议具有法律效力。该协议约定今后不再以任何理由和任何方式向市中医院提出其他要求，且市中医院已实际履行支付了补偿款，故此其再作为本案原告对市中医院主张赔偿的请求未被法院支持。

另外，在实践中医患双方在签订调解协议约定“不得以任何理由提起诉讼向对方主张权益”的情形很常见，那么这种放弃诉讼权利的约定是否有效？我国《民法典》明确规定，存在重大误解、一方欺诈、第三方欺诈、胁迫以及显失公平等情形，相对方有权在法定期限内请求人民法院或仲裁机构予以撤销。故此即使医患双方签订了和解协议，并约定了“放弃诉讼权利”等相关条款，也并不当然的剥夺了对方的诉讼权利。如果符合法律规定，协议当事人可以依法行使撤销权，协议被撤销后，当事人仍可提起诉讼主张相关权益。