案情简介:

本案是一起保险合同诉讼案。原告刘X的母亲投保人潘X于2002年6月25日到中国xxx财产保险股份有限公司阜新分公司,按照太平盛世、长健医疗保险(A)条款约定,投保10年期限,共13份,支付保险费403元。

2010年6月2日,原告刘X的母亲投保人潘X突然发病,经阜新市第二人民医院确诊为心肌梗死,抢救无效死亡(已投保八年)。投保人潘X去世后,原告人等立即向被告中国xxx财产保险股份有限公司阜新分公司报案。之后,原告人等又依被告中国xxx财产保险股份有限公司阜新分公司准许,将投保人潘X的尸体火化。事后,原告刘X以投保人潘X心肌梗死去世为由,向被告申请理赔。2010年7月19日,被告以以投保人潘X死亡情况不符给付重大疾病保险条件为由,只给付投保人潘X身故赔偿金1.3万元。

2010年11月8日,原告刘X委托辽宁诚为律师事务所主任李慧源律师作为代理律师,向辽宁省阜新市海州区人民法院提起诉讼,请求法院依据太平盛世、长健医疗保险(A)合同条款的约定,按1.3万元的五倍予以赔偿。

人民法院开庭审理

原告方向法庭提供了如下证据:1.投保人潘X与被告签订的“保险单”一份;2.投保人潘X向被告缴纳的保费“收据”一份;3.阜新市第二人民医院出具的“居民死亡医学证明书”一份;4.原告向被告提交的“保险理赔申请书”一份。

被告方向法庭提供了如下证据:1.原告刘X领取保险金1.3万元的“收据”一份;2.“中国xxx财产保险股份有限公司阜新分公司太平盛世、长健医疗保险(A)条款合同”一份;3.阜新市第二人民医院出具的投保人潘X“临床诊断证明书”一份。

原告依证提起诉请后,被告代理律师提出抗辩理由为:1.被告已经按保险合同约定履行了给付原告母亲潘X身故保险金的合同义务,原告作为受益人也领取了该保险金,因此原告不能反悔,也不得在合同终止后再主张合同权利;2.经被告审查核实:首先,原告母亲的身故不符合给付重大疾病保险金条件。根据保险合同约定,心肌梗塞的诊断必须同时具备三个条件:(1)突发性、持久而剧烈胸痛或胸骨后压迫性疼痛记载;(2)近期心电图显示异常变化,常伴有严重心律失常和(或)急性循环功能障碍;(3)心肌酶异常增高记录。其次,阜新市第二人民医院出具的投保人潘X“临床诊断证明书”,诊断投保人潘X为:“急性心肌梗死?心愿性猝死?”及阜新市第二人民医院出具的“居民死亡医学证明书”的心肌梗死结论,均是在没有进行心肌酶检测的情况下得出的结论,是违背医学常规的,不能保证诊断的准确性,故请法院驳回原告的诉讼请求。

原告代理律师提出辩论意见为:根据阜新市第二人民医院出具的“居民死亡医学证明书”的结论,投保人潘X为“心肌梗死”。虽然,提出投保人潘X的疾病诊断必须同时具备保险合同约定的“三个条件”,但因投保人潘X为突发死亡,没有完成保险合同约定的“三个条件”的条件。本案唯一可确认是否“心肌梗死”的条件,只有尸检,尸体却由被告告知火化了,此节责在被告。故此,被告的抗辩理由不能成立,应按照中国xxx财产保险股份有限公司阜新分公司太平盛世、长健医疗保险(A)条款合同,按1.3万元的五倍予以保险赔偿,即赔偿金总数为6.5万元。

人民法院判决:

法院审理认为:投保人潘X的死亡原因,应以阜新市第二人民医院出具的诊断书和居民死亡医学证明书为准,不应机械地套用心肌梗塞诊断必须同时具备三个条件,如必须同时具备三个条件,也应在潘X死亡后由被告采取相应的补救措施来查明潘X的死亡原因,对此被告应负有举证责任。故此,法院采纳了原告代理律师的意见,判决被告中国xxx财产保险股份有限公司阜新分公司给付原告母亲潘X身故赔偿金6.5万元;在判决生效的五日内履行,否则加倍支付迟延履行期间的债务利息。

辽宁省阜新市海州区人民法院判决后,被告服判,并如期向原告履行了给付赔偿金6.5万元的法定义务。

辽宁诚为律师事务所李慧源律师 2011年12月8日整理