患者70余岁老年女性，2017年某日上午10时许，由家属推轮椅送至某医院急诊就诊。家属诉患者4小时前摔伤后出现心慌、憋气等不适，无胸痛胸闷，无头晕头痛。当时急诊骨科、外科、内科共同接诊。

患者就诊时神志清楚，可自行回答问题。自诉来院时已无心慌憋气，测血压120/80mmHg，查心电图示窦性心律，ST-T改变，胸导联T波倒置。急诊内科结合患者既往冠心病病史，考虑目前患者的症状与自身心脏疾病相关，建议行心肌酶、肌钙蛋白等相关检查，必要时进一步诊治处理。患者家属表示，患者近期已进行过心脏相关检查，未见明显异常，患者具有多次类似病史，每次均查血，但均未见异常，故未同意进一步行抽血等检查。

内科医师再次建议行心肌酶、肌钙蛋白等检查，告知既往的检查不能代表目前的情况。患者家属表示，目前骨科、外科诊治尚未结束，并要求其他家属商议后再决定，遂至急诊骨科、外科继续诊治。患者诊治后未于急诊内科回诊及继续诊治。

至当日14时，患者仍未回诊，急诊内科诊疗区未见患者及家属，考虑为家属陪同患者自行离院。几小时后患者在家中死亡，考虑死因为急性心肌梗死。

患者死亡后，家属来到医院，认为医院未能完善检查导致漏诊、未能及时诊疗，致使患者最终死亡，存在过错并提出索赔要求。

该案双方共同申请北京市医疗纠纷人民调解委员会进行人民调解。最终解结论为，医方在诊疗中存在告知不足，病历中无签字，承担轻微责任，患方2万余元。

评析1.根据相关法条规定，医疗损害责任认定需要符合三个构成件，即医方的过错、患方的损害结果以及二者之间的因果关系。

该案例中，患者最终损害结果是明确的，是由于急性心肌梗死导致的死亡。对于因果关系，我国目前在因果关系的认定上所采用的是“相当性”因果关系，即并不要求二者之间的直接因果关系，而是只要过错的发生增加了损害结果发生的可能性，或减少了损害结果避免的可能性，则认为过错和损害结果之间存在“相当性”因果关系。

结合本案例，如患者来院时心电图已有异常，但由于未进行心肌酶检验而漏诊，导致最终急性心肌梗死不治而亡，则关键点就在于导致未行心肌酶检验的原因中，是否存在医疗机构及其医务人员的过错。

（1）当时的病情不适用于紧急医疗。患者入院时神志清楚，应答自如，并无胸闷胸痛，无心慌憋气，心电图显示心肌缺血，并无急性心肌梗死的表现，亦无任何危急值检查检验结果。因此，法条第56条“第五十六条　因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”患者当时的病情并不属于“抢救生命垂危的患者等紧急情况”，不适用于紧急医疗。医师未获得患方同意，不得强制开展诊疗活动而且，患者家属的表态也不属于“不能取得患者或者其近亲属意见”，而是有待于商议后的最终意见，医疗机构及其医务人员也不能够强制开展诊疗活动。对于医师是否已充分履行告知义务，急诊内科医师结合患者既往冠心病病史，考虑目前患者的症状与自身心脏疾病相关，两次明确建议行心肌酶、肌钙蛋白等相关检查。第一次患者家属不同意进行该检查。医师再次说明既往的检查不能代表目前的情况。第二次患者家属表示“商议后再定”。这说明，医师已经根据法律法规向患方告知说明病情和医疗措施，充分履行了告知说明义务。并且，患者家属已经改变了最初的不同意而表示“商议后再定”，说明患方已经理解医师的说明内容。

（2）患方不配合符合诊疗规范的诊疗。内科医师就当时的病情两次向患者家属进行告知，已充分履行了告知说明义务。而且，医师的建议措施符合诊疗常规。

家属在充分理解之后，虽口头表示“商议后再定”，但仍然选择了未返回内科诊室告知医师而自行离院，是通过实际行动体现了拒绝的意见，未能充分预见可能的风险，存在过失。根据法条第60条第1款第1项医疗机构及其医务人员已经对患者进行了充分的告知说明，患者仍然由于主观上的故意或过失而不配合医损疗机构的诊疗行为，则医疗机构不承担赔偿责任。

（3）医方存在告知对象选择以及告知说明举证的瑕疵。本案例中，医疗机构及其医务人员已经充分履行了告知说明义务，但在告知说明对象的选择上存在瑕疵。根据相关法律第55条，“医务人员在诊员的疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施”，而本案例中医师的告知对象是患者家属，并未将病情及医疗措施直接告知患者本人。而且，“商议后再定”应被理解为不配合的一种形式，告知说明时应有书面告知并且有患方签字。而医师仅口头告知未要求患方书面签字，在告知说明举证过程中便存在举证不足的瑕疵。

2. 针对该案，提出以下几点建议:

（1）选择正确的告知说明对象。当患者具有完全民事行为能力并能够对自己病情作出理性判断时，应当尊重患者本人意见。

（2）当患者病情危及生命且本人“不表态”的，医务人员应将其理解为而患者对自身病情及医疗措施的不充分知情，同时应向患者近亲属（授权委托人）进行知情同意告知并履行签字手续；当患者病情危及生命且不能取得患者意见的情况下，医务人员依据现有医疗水平对患者积极抢救，具有良好预后效果，但患者近亲属或授权委托人“不表态”的，医务人员治疗处置权优先于法律赋予患者近亲属（授权委托人）的代理权，同时上报医院相关部门。

（3）在告知说明的过程中，当患者或家属对医师提出的诊疗方案提出不同意见，而医师经慎重分析并确认自身诊治方案是科学合理的，便应就患方不同意见的原因，用通俗和患者能理解的语言再次进行针对性解释说明，尽量说服他们（或劝告家属配合）同意医方的意见。必要时，可请上级医师协助共同进行沟通告知。

（4）如患方最终表态拒绝，则应书面记录告知内容并要求患方签字拒绝。如患方暂时“不表态”的，则应告知其无论最终商议结果如何，都必须告知医师，同时在病历中进行记录并要求患方签字“商议后再定”，注明告知的时间（明确到分钟）。医师根据患者病情，如未得到商议的结果，则应电话联系患方明确意见并录音，同时在病历中记录。

（5）如患方拒绝或“不表态”，且拒绝签字的，则应留取知情同意告知过程的录音录像证据资料，同时在病历中记录。必要时，可请第三方对谈话过程进行见证。