保险公司与王某等三人人身保险合同纠纷案


1、简要案情:王某于20175月为母亲向某保险公司投保了老年人意外伤害综合保险,被保险人为其母亲,保期一年。合同期间,2018年1月夜晚王某向保险公司报险,称其母亲在家中意外摔伤致死。保险公司接到电话后立即派工作人员出险,工作人员到现场后告知需进行伤情鉴定,以确定死因是否为意外摔伤。王某及家属不同意,称已按当地风俗通知各亲友到来,并于已定于次日发丧并火化。见此情形,保险公司工作人员未进行制止并随后返回。

此后,王某等人因保险公司拒不赔付,遂向法院起诉要求保险公司赔付死亡赔偿金,并提交了其母亲所在村的村医、乡卫生院出具的居民死亡医学证明(推断)书等证据,并且当地派出所亦在居民死亡医学证明(推断)书上盖了公章。保险公司作为被告接到起诉状后,经了解得知原告母亲死亡前几年曾数次住院,且死亡前曾报医院“120”急救电话,医生到来后确认已经死亡且根据症状判断死亡原因应为某种内科疾病所引起,遂认为原告母亲的死亡原因不是意外摔伤致死,而是因病死亡,且当时工作人员出险时已告知王某等家属对死因时行鉴定,故不同意赔付保险金。该案审理期间,双方争议非常大,保险公司认为原告王某等人涉嫌保险诈骗并向公安机关报警,公安机关依法受理时行了调查,但最后认为原告王某等人不构成犯罪,遂做出不予立案的决定。此后一审法院也根据保险公司的要求,找原告母亲所在地的村医、乡卫生院等进行了调查;当地县政府卫健局也根据保险公司的投诉,就乡卫生院出具的居民死亡医学证明(推断)书的效力问题出具了回复,该回复认为乡卫生院出具的死亡医学证明(推断)书具有法律效力;最后,一审法院根据原告提供的证据、法院调查的情况,认定原告母亲系意外摔伤致死,判决保险公司败诉。

一审败诉后,保险公司非常着急,慕名找到笔者作为其代理人进行上诉。笔者接受委托后,认真了解了案情,经过仔细分析后制定了上诉方案,做了以下工作:1、到公安机关查阅了该案卷宗,找办案警察了解情况;2、经原告母亲所在村委会、乡政府的协调,找村医了解情况,并说服村医出具了说明,证实系在原告家属的大声吵闹下,因为不勘其挠而未进行现场核实的情况下按原告家属的要求出具了死者系意外摔伤致死的结论。3、找乡卫生院负责人了解情况,并说服乡卫生院出具了新的书证,撤销了原告在一审期间提交法庭的居民死亡医学证明(推断)书。4、找当时派出所了解情况,并说明派出所出具了说明,证实派出所盖公章的目的只是为了说明死者已死亡,可以火化,不作为证明死亡原因的用途。期间笔者来回奔波多次,所幸有所收获。

上述新获取的证据作为新证据提交二审法院后,二审法院予以采信,认定该案事实不清,裁定发回重审。后来,一审法院法院对上述证据予以采信,原告迫于形势,通过中间人要求与被告保险公司和解,该案遂以调解结案。

2、律师点评:该案双方的争议非常大,态度很激烈。作为被告的保险公司认为原告涉嫌骗保,因此采取了报警等措施,只是因为证据原因,而未能追究原告的刑事责任。本律师接受上诉的委托后,在认真分析案情的基础上,充分利用自己在取证方面的优势,获取了新证证据,彻底改变了局势,使二审发回重审。所以律师认为:诉讼案件中,在吃透相关法律规定后,获取证据是第一要素。

3、建议:(1)发生纠纷后,在充分了解现行法律规定的基础上,找到一个具有高度责任心的、经验丰富的代理律师很重要。(2)此外,就是尽量获取证据,努力使自己立于不败之地。