案件回顾

老李出现排尿困难的病症已经将近一年了，为了进一步治疗并且保证治疗的效果，老李特意选择来到上海某三甲医院进行治疗。在经过检查后，老李遵循了医嘱入住医院，并在入院当日进行了“经尿道前列腺绿激光汽化术”（简称PVP）。手术进行过程中，医生在为老李行麻醉（麻醉方式：全麻）插管时，行可视喉镜插管失败，老李出现了困难气道，而后医生给予植入喉罩通气、口咽通气等多种通气方式，但均告失败，最后行“气管切开术”切开了老李的气管，老李在术后转入了重症监护室持续监护，但是因为长时间呼吸道堵塞，无法通气，进而脑部缺氧，处于长期昏睡状态，符合缺氧性脑病表现，处于持续性植物人生存状态。

小小的手术却引发了如此严重的后果，这是医院的过程还是无法预知的医疗意外呢。家属为此多次找到医院进行协商调解，但是医院均称该后果并非医院过错引发，赔偿的事宜陷入了僵局。老李的家属慕名找到了于永成律师及朱晨儿律师，在进行了前期的询问和交谈后最终决定委托。

律师意见

我所医疗业务团队负责人于永成律师具有深厚的医学背景与医疗纠纷处理的丰富经验。在确立委托关系之后，于永成律师与朱晨儿律师组成了案件负责小组，建议家属向医院复印全部客观病案材料以便律师全面地了解诊疗的过程，在全面地阅读了客观病案材料之后，于永成律师提出了自己的专业医院，认为在诊疗过程中，院方存在较大的过错，理由如下

1、医方为患者行PVP术前，未对患者行充分的术前检查；未对患者可能存在的气管插管困难进行充分的术前评估；患者曾有气管切开既往史，存在困难气道可能，术前医方也未行充分的气道评估和气道检查，如影像学检查、喉镜检查；医方行气管插管术违反《临床技术操作规范》，医方上述诊疗行为存在过错，该过错和患者人身危害后果之间存在直接的因果关系。医方作为专业医疗机构，尤其是三级甲等医院，其麻醉医师应更尽到高度注意义务。中华医学会编著的《临床技术操作规范-麻醉学分册》（人民军医出版社出版）第24页-27页第八节 《气管内插管》三：操作基本规范1、选择插管途径、合适口径和长度的气管导管，估计插管困难者应选用清醒气管插管方法；中华医学会编著《临床诊疗指南—麻醉分册》 第九章《气管插管术》二、插管前准备（一）：以下情况者气管插管难度估计：1.颈部活动受限、颈短粗，过度肥胖。患者曾有气管切开史，医方应针对患者有气管切开史，结合患者形体较为肥胖、颈部短粗、颈部活动受限（见医方麻醉前探视记录记载），医方应依据上述诊疗规范要求，对该患者进行充分的气管插管困难评估，估计插管困难度：如进行手术前探视，体格检查（如开口度、牙列、下颌骨活动度、舌咽部结构、寰枕关节伸展度、下颌间评估、影像学检查、喉镜检查等）。医方应依据上述评估结果，针对预计气管插管困难的病人，一般应在病人清醒、保留自主呼吸状态下进行插管，原则下无成功插管把握者，不能轻易作全麻诱导。同时，医方应进行术前检查，术前应对患者行颈部和胸廓出口的前后位和侧位X片，这不仅能显示患者有无喉或呼吸道偏移或狭窄，而且还能显示颈椎有无异常。必要时，医方应根据上述检查结果，行喉镜检查，通过cormack和lehane分级描述，可以提示插管有无困难 ，是否可以行全麻下诱导插管。

2、据家属反映，医方麻醉医师在麻醉前根本没有对患者进行麻醉术前探视，其麻醉术前评估也流于形式，仅是让患者家属签个字而已，连术前基本的影像学检查也未做，更谈不上困难气道评估。我们从医方提供患者病程记录（2016年X月X日14:00）显示：患者因“困难气道”紧急呼叫我科行气管切开术，即刻于颈前行众行切口，切开皮肤及皮下组织，皮下组织粘连，见大量疤痕组织，解剖结构不清，大量骨化。追问病史：患者曾因“喉外伤，喉异物”行喉裂开及气管切开术。

通过医方上述病程记录描述，更清楚的表明患者麻醉前就存在困难气道，呼吸道也存在偏移和狭窄，气管插管难度大事实。医方未能依据上述《临床诊疗指南》、《临床操作规范》规定进行麻醉前必要检查和麻醉前困难气道充分评估，医方此处存在重大医疗过错，且该重大医疗过错和患者人身危害后果之间存在直接的因果关系。

医方2016年X月X日13:36可视喉镜下插管失败后，13.38置入喉罩通气失败，13:40双人手控面罩通气，此时医方应依据《临床诊疗指南》规定让患者苏醒，考虑其他麻醉方法或择期手术，或直接行气管切开术，而不应该继续行环甲膜穿刺术等 。此处医方诊疗行为存在过错，该过错和患者危害后果之间也存在直接的因果关系。

中华医学会编著《临床诊疗指南—麻醉分册》第九章《气管插管术》三、插管方法（一）、经口明视插管 7、一次性插管失败后，重新面罩吸氧，过度通气1分钟，再行插管，仍不成功者应让患者苏醒，持续面罩给氧，另制定方案。

依据上述诊疗规范规定，医方于2016年X月X日13:40在双人手控面罩通气情况下，应让患者苏醒，考虑采取其他方案。但医方违反上述诊疗规范规定，仍继续给予咽道通气，通气失败后给予鼻烟道通气，鼻咽道通气失败后给予环甲膜穿刺，环甲膜穿刺失败后再行气管切开，此时患者因脑部缺血缺氧时间太长，导致患者出现低氧血症。医方诊疗行为违反上述诊疗规范要求，存在明显过错，该过错和患者人身危害后果之间，存在一定因果关系。

3、医方PVP术前准备工作不够充分，未对患者通气失败后采取何种措施进行充分评估和准备，处理上欠缺。医方行可视喉镜下气管插管失败至气管切开时间长达24分钟，医方对患者麻醉中可能需要行气管切开术，术前没有任何准备，未请五官科医生会诊，也未请五官医生协同手术，直到患者出现紧急情况时，才呼叫五官科医生赶来行气管切开术，存在抢救时机延误，这也加重了患者缺血缺氧，导致其最终演变成植物人生存状态之危害后果。医方此处诊疗行为存在过错，该过错和患者危害后果之间存在一定的因果关系。

4、患者气管插管失败后，发生气道梗阻、呼吸衰竭，医方急行CPR。但律师从医方提供的病历资料分析，医方没有详细的抢救记录，医方在手术室也未对患者立即给予脑部降温措施，这不符合临心、肺 、脑复苏指南要求，医方诊疗行为存在过错，该过错和患者呼吸衰竭致脑部缺血缺氧时间较长，出现昏迷，最终致植物人存在状态之间存在一定的因果关系。

5、医方无抢救记录，违反《病历书写基本规范》规定：(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

6 、医方行气管切开术术前未行书面告知 ；患者低氧血症发生后未行危重病人告知书；《麻醉前谈话记录》等多项病历资料均 无医师签名、无告知时间等，医方此处诊疗行为存在过错，侵犯患者知情权、选择权。医方于2016年X月X日第一次行气管切开术，术后让患者家属补签《气管切开术前家属谈话记录单》； 《麻醉前谈话记录》、《手术记录》等病历资料，医方均存在无医师签名、无具体告知时间等，此诊疗行为违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，也违反《病历书写基本规范》第八条规定： 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

结合以上判断，于永成律师与朱晨儿律师代理老李的家属向上海市某法院提起诉讼，要求某医院承担全部赔偿责任共计300万余元，并且在诉讼程序中向法院提出了医疗损害鉴定的申请、三期鉴定、护理依赖鉴定，经过鉴定，医学会最终认定被告医院在此次诊疗过程中承担主要责任。

法院判决

经过法院审理，结合原被告双方对于各项赔偿项目的意见，法院最终判决医院方承担事故损失75%的责任，向原告赔偿住院伙食补助费、营养费、医嘱外购营养品、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后续护理费、交通费、辅助材料费、律师费等共计1865588元。

办案心得

这个案件圆满结束，我和于律师都发自内心的替患者家属感到欣慰，特别是我们为患者主张的长达18年的护理依赖护理费用得到了法院的支持，为患者和家属争取到了近百万的护理费用，能够很大程度上的减少患者家属的经济负担，让患者今后能够享受到更好的护理条件。事故已经造成，时间无法倒流，帮助家属获得应有的赔偿也能够算是对患者和家属的一种抚慰。

本案的患者家属在事故发生后，没有采取极端的措施，而是怀抱着理智和实事求是的态度在律师的指导下探究真相、和医院进行协商、通过诉讼的途径表达自己合理的诉求，在“医闹”之风盛行的当下，这一点也让我深感敬佩和认同。在本案的处理过程中，我与患者家属联系与沟通十分的顺畅，患者家属信任律师、相信法律的态度也对我们办理案件有着极大的鼓舞。我由衷的希望患者家属能够早日走出本次医疗事故的阴霾，重新走上生活的正规。