原告杨凤云诉被告合众人寿保险股份有限公司安阳中心支公司保险合同纠纷一案民事判决书


原告杨凤云，女，1963年11月22日。

委托代理人袁玉涛，河南安易律师事务所律师。

被告合众人寿保险股份有限公司安阳中心支公司，住所地安阳市和平路中段邮政大厦B区一层三层。

负责人王涛，总经理。

委托代理人田丽娟，女，该公司职员。

委托代理人李琦，男，合众人寿保险股份有限公司河南分公司职工。

原告杨凤云诉被告合众人寿保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称合众人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2009年8月26日立案受理，依法由审判员张静适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨凤云及其委托代理人袁玉涛、被告合众人寿保险公司的委托代理人田丽娟、李琦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告杨凤云诉称， 2008年9月10日，原告的丈夫杨新平与被告的代理人张书琴签订了"合众人寿幸福人生终身寿险（分红型）"和"合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险"两个项目的个人寿险投保单，并支付了首期保险费2611.7元。双方约定身故受益人为原告，收益比例为100%，合同生效日为2008年9月11日。2009年1月5日，杨新平因病送入安阳市人民医院治疗，入院诊断为右侧丘脑出血并破入脑室。杨新平在深度昏迷33天后因败血症、感染性休克治疗无效死亡。杨新平住院期间，原告及时向被告报案。被告将"合众人寿幸福人生终身寿险（分红型）"保费无息退还，但是"合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险"仅仅给付现金价值。按合同约定被告应给付保险金，经多次交涉被告不予理赔。现原告要求被告给付保险金49000元。

被告合众人寿保险公司辩称，原告未提供保险条款中约定的重大疾病的相关证据。杨新平从生病到病故不符合条款中约定的180天病期，不符合保险合同约定的重大疾病。对重大疾病患者受益人只能是被保险人本人，且患者应在存活期。保险条款有歧义不能按原告的理解。

经审理查明：2008年9月10日，杨新平与合众人寿保险股份有限公司签订"合众人寿幸福人生终身寿险（分红型）"和"合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险"，合同约定生存受益人为杨新平（100%）、身故受益人为杨凤云（100%），"合众人寿幸福人生终身寿险（分红型）"保险金额49000元，"合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险"保险金额49000元，保险期限均为终身，合同生效期2008年9月11日零时。"合众人寿幸福人生终身寿险（分红型）"条款约定保险责任为：被保险人于保险责任开始180日内因疾病身故，保险人将无息返还所交的保险费，本主合同终止。"合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险"条款约定：被保险人自本附加合同保险责任生效之日或最后复效之日起90天后初次发生且经本公司认可的医疗机构确诊患本附加合同所定义的重大疾病，保险人按照本附加合同的保险金额或疾病定义中某疾病限定的最高给付金额给付"重大疾病保险金"。 合同中定义的重大疾病中第十二项为深度昏迷，即因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。合同签订后，投保人杨新平交纳了首期保险费。2009年1月5日，杨新平因病昏迷送入安阳市人民医院治疗，入院诊断为右侧丘脑出血并破入脑室。杨新平入院时已发生意识障碍7小时，住院33天后医治无效，于2009年2月7日因败血症、感染性休克死亡。 保险合同受益人杨凤云要求被告按合同给付重大疾病保险金额，被告以杨新平没有患合同约定的重大疾病拒绝支付。

上述事实，有原告提供的保险单及保险条款，原、被告提供的杨新平的住院病历及当事人的陈述等证据，予以证实。

本院认为，被保险人杨新平与被告签订的保险合同是双方的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，本院予以保护。被保险人发生保险合同约定的保险事项时，被告应按合同约定承担保险责任。原告认为被保险人杨新平因脑出血引发败血症、感染性休克最终死亡，符合合同中定义的重大疾病第三项、第十二项规定的脑出血症状和深度昏迷，条款约定使用呼吸机96小时以上，应理解为昏迷达到这样一个严重程度即可。被告辩称，杨新平的病症不符合合同约定的重大疾病，其昏迷分级结果没有达到5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。根据《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国合同法》的规定，被告作为提供格式条款的一方，未向投保人尽到说明义务，现双方发生争议，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，故原告作为保险合同约定的身故受益人，要求被告按合同约定给付49000元保险金的诉请，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条的规定，判决如下：

被告合众人寿保险股份有限公司安阳中心支公司于本判决生效后10日内给付原告杨凤云保险金额49000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1025元，减半收取512.5元，由被告合众人寿保险股份有限公司安阳中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。




审 判 员 张 静



二〇〇九年十一月三日



书 记 员 张 琳





北法网207号