保定医学律师张荣安经典案例

患者双侧小脑发生脑梗死后，医院主动作家属工作实施“去骨瓣减压术”，术后为止血输入白眉蛇毒凝血酶，输到第四天瞳孔全散大了…….

一、患者就诊及治疗经过。

患者李某、男、44岁。因2天前头晕、呕吐两次，休息后稍好转。第二天出现肢体活动稍差就诊于保定市脑血管病医院就医（2016-6-9日上午9时），行头颅MRI检查，诊断为双侧小脑大面积梗死（新 ），陈旧性脑梗死。约11时带着片子及报告来到保定市另一家综合医院。该院神经内科医生看过两张片子后，认为两侧小脑都有梗死，以急性脑梗收入院。

入院后，医生提出作开颅手术，陪同亲属不同意，经过再劝说后，签订了手术同意书。

当晚20点，医方又作了CT片进行核实，诊断为：1、双侧基底节，放身冠腔隙性脑梗死，双侧小脑半球缺血性脑梗死，2、脑室、池系统扩张，脑沟、裂增宽。

21时将患者推入手术室作“颅凹正中开颅，去骨瓣减压术”。约 1：30分（6月10日）出手术室转入ICU病房。给予输“白眉蛇毒血凝酶”1ku，每日二次静滴。三天后的6月13日发现患者双瞳孔散大，停止了用药。

6月14日开始进行全面检查：作螺旋CT检查报告：脑干腔隙性脑梗死。医生在入院记录上补充诊断：“右侧胫后静脉血栓，右侧大隐静脉（膝下段）血栓形成，脑干梗死。”

6月14日行气管切开术。6月15日出现呼吸停止，用人工辅助呼吸，输抗菌素控制“肺部感染”。

6月26日螺旋CT检查报告：……双侧小脑半球、脑干、左侧枕叶多发脑梗死，病变较前范围增大，部分病变其内略高密度，余基本同前。双肺炎症较前加重…..。

7月1日停用人工呼吸机，返回普通病房，但体温未下降，用美罗培南和万古霉素治疗“肺部感染”。

7月14日患者出现心衰，7月15日17：10分死亡。医方认为：双侧小脑大面积脑梗死及脑干梗死造成患者病情加重，呼吸心跳停止危及生命是死亡原因。

关于患者死亡后未作尸检，医患双方各执一词。经查本次手术前与医院签订知情授权委托书的是患者的妻子及父亲。在不同意尸检的材料上签名的是患者的弟弟。

二，鉴定及诉讼结果。

查阅上述病历，发现以下问题

1、手术前检查不详细，漏诊脑干梗死。病历显示：患者于2016年6月9日11时37分入院，20时转入神经外科并履行手术知情同意手续。21时被推进手术室，相关的检查不彻底、不充分。医方的术前诊断主要是双侧小脑梗死，认为这是新的。这是医方在看了患方提交的保定市脑血管病医院头颅MRI片子后作出的。但认真查阅该 病历片，明显漏诊了原发性的“桥脑”梗死。后来补充诊断有“脑干梗死”，这是在6月13日患者术后4天瞳孔散大、在14日的全面检查中CT报告显示的。误诊脑干梗死，术前告知不充分，必然会影响到是否适合进行去骨瓣减压手术的考量和选择。

2、手术指征不明显，未经保守治疗即推荐手术，且选择手术时机不准。术前脑桥显示有原发性梗死。颅凹去骨瓣减压术的手术指征是脑水肿、颅内压增高、脑干受压或者第四脑室移位变形等，但本案的病历和MRI、CT片子中无此征象：

2016年6月9日9：40分的保定市脑血管病医院头颅MRI报告：“……脑室系统稍扩大，脑沟、脑池略增宽，中线结构居中。”再看片子显示：第四脑室形状未变形，看不到脑干受压前移的征象。

2016年6月9日20时13分医方在术前1小时的最后一张CT片报告：“……脑室、池系统稍扩张、脑沟、裂稍增宽、加深，中线结构无移位”，CT片显示：第四脑室也未变形，无脑干受压前移的征象。

以上片子是手术前两家医院拍照的，清楚地显示患者脑中线无左移或右移≥5mm；也无小脑水肿向前推脑干至第四脑室变形。证明根本无颅压增高的征象，手术指征不具备，手术指征未选择好。

3、术后为止血，输入促凝的白眉蛇毒凝血酶，发生大面积脑梗死亡。手术完成已是2016年6月10日1点30分。1点40分时，医生下医嘱“注射用白眉蛇毒血凝酶1ku，续静滴2/日”，连输了四天。直到瞳孔散大停止输液。

该药是一种新药，从批准之日起在它的说明书上就有“禁忌1、虽无关于血栓的报导，为安全计，有血栓病史者禁用”脑血栓就是脑梗死，禁用就是不准用。医疗技术规范是约束医务人员行为的规则。身体其他部位如“6月14日检查到的“左侧胫后静脉血栓、左侧大隐静脉血栓（膝下段）血栓形成，”等这些情况对比，无法排除是违规使用促凝药物导致的结果。

北京法源司法科学证据鉴定中心采纳了上述意见，考虑到本病发病急，病情严重、范围广和死亡率高；现代医学对脑干梗死尚无有效治疗方法等因素，建议医方医疗过错对死亡的结果负次要责任，对未尸检死因不明的责任问题，因超出医疗鉴定范围，请法庭结合相关材料审理后再认定。

2018年10月20日，人民法院对上述案例进行了一审判决，认定医方具有医疗过错负次要责任，按40%比率赔偿原告方共计损失199881元。维护了患方的合法权利。