工伤赔偿协议书

甲方：四川省某劳务有限公司
法定代表人（主要负责人）：
公司地址：
联系电话：
乙方：　　　　　
地址：
联系电话：
乙方系甲方工人，于 2009 年 月 7 日在四川省某劳务有限公司施工的某工地处木工组施工时发生工伤事故，导致左眼受伤。为解决乙方工伤事宜，甲、乙友好协商经西南司法鉴定所伤残鉴定为三级，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、甲方于　　　年　　月　　日一次性支付给乙方一次性伤残补助金、伤残津贴、基本养老保险待遇、生活护理费、停工留薪期内工资、辅助器具费、医疗费、经济补偿等各项费用共计人民币538485 万元（大写：伍拾叁万捌仟肆佰捌拾伍圆正）人民币；
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；
三、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
四、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利；
五、乙方及其家人承诺不再向甲方提出本事故任何治疗事宜，一切后果由乙方自行承担；
六、本协议作一次性处理，甲、乙双方均已了解协议的法律含义,今后双方无任何纠葛；
七、付款期限： 年 月 日前甲方向乙方支付全部费用 万元人民币（大写 ： ）；
八、违约责任：
　 1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照上述约定赔偿金额向乙方支付20%的违约金；
2、因甲方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天80元)、公证费、律师费。
九、本协议一式两份，自双方签字和盖章之日起生效　　
甲方（盖章）：　　　　　　　　　　　 乙方：
负责人：
身份证号：　 身份证号：

　年 　月　 日　　　　　　　　　　　 年 　月 　日