仲裁申请书

申请人：李某某，男，25岁，汉族，司机，现住通辽市

科区一委2组157号 身份证号：

电话：

被申请人：扎鲁特旗龙腾采石矿

法定代表人： 职务：

住所地：通辽市扎鲁特旗道老杜苏木乡额日格图

电话：

申请事项

一、 请求仲裁庭依法解除申请人与被申请人的劳动关系；

二、 请求仲裁庭依法裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助、护理费合计168084.00元。

事实与理由

申请人原系被申请人单位雇佣的司机，申请于2009年4月在被申请人处上班，双方约定每个月的工资为2500元，双方未签订劳动合同。2012年3月7日16时40分许，申请人李某某和司机李长林去通辽取采石矿配电室电器配件，在从通辽回来的途中，申请人李某某乘坐由李长林驾驶的蒙GPH999号牌轻型普通货车沿G304线由南向北行驶至624KM处，因车速快，操作不当，驶入路下翻车，造成乘坐人李某某受伤。

申请人于2012年3月9日在内蒙古民族大学附属医院住院治疗34天。经医生诊断为：“1、左膝前后交叉韧带断裂；2、左胫骨平台挫伤；3、腰部皮下血肿；4、腰背部广泛皮肤擦伤；5、右臀左足跟部软组织损伤。”申请人因旧伤未治疗痊愈于2014年3月2日，申请人在吉林大学第一医院住院治疗8天，医生诊断为：“1、左膝关节前后交叉韧带重建术后关节僵硬；2、左膝关节滑膜炎”。

2012年4月7日，通辽市人力资源和社会保障局以通人社工保认字【2012】第190号工伤认定决定书依法认定申请人李某某系因公外出期间，因工作原因导致受伤，属于工伤。2014年8月30日通辽市劳动能力鉴定委员会依法认定申请人李某某伤残等级为八级。被申请人在扎鲁特旗工伤科领取申请人的工伤赔偿金35000.00元未给付给申请人。故此，申请人为了维护其合法权益，依法申请仲裁，请求仲裁委员会依法裁决。

此致

扎鲁特旗劳动人事争议仲裁委员会

申请人：李某某

2015年7月1日

赔偿明细表：

1、 住院伙食补助4200元（42天*100）

2、 护理费：4620元（110元/天*42天）

3、 停工留薪期工资：30000元（2500元/月*12月=30000元）

4、 一次性伤残补助金：27500元（2500元/月*11月=27500元）

5、 一次性就业补助金：50882元（3914元/月*13月=50882元）

6、 一次性医疗补助金：50882元（3914元/月*13月=50882元）

以上合计168084.00元