患者相某于2010年2月3日因“间断鼻塞，头闷，流脓涕，

加重5个月”就诊**市中心医院，入院诊断“慢性鼻窦炎”，于2010年2月8日在该院行“双筛上颌窦开放，双鼻甲部分切除术”，于2010年2月12日出院，出院时情况，一般情况良好，食欲睡眠正常，无明显头疼。

患者于2011年11月24日主因“头沉闷2年，加重1月”就诊**市中心医院，诊断：头沉闷原因待查，2011年11月30日出院。

2012年2月22日患者主因“ESS左上颌窦炎，鼻中隔偏曲术后2年余，涕倒流明显，咳嗽，痰多，咽痒，擤涕困难”就诊北京同仁医院。检查，左鼻腔术后状态，左中鼻道术后瘢痕形成，粘膜水肿，右鼻腔略窄，粘膜略红。诊断：鼻后滴漏综合征，ESS术后

2012年3月6日患者主因“涕倒流，咳嗽”就诊北京协和医院。

2012年3月28日患者主因“鼻部手术2年后出现咳嗽，咳痰”就诊301医院

2012年4月7日患者主因“2年来头沉重，纳差”就诊首都医科大学宣武医院神经内科。诊断：考虑抑郁状态

2012年4月16日患者就诊首都医科大学宣武医院神经内科，主诉：睡眠易醒，头晕，疲乏，少食，鼻窦炎流涕，咳嗽有痰，鼻涕倒流入胃，胃部不适。诊断：肝郁脾虚。

2012年5月8日患者主因“头沉闷，睡眠困难3年于就诊北京中医三院”。

2012年6月7日患者主因“失眠，头沉，恶心，心情不好”就诊北京协和医院，诊断：肝脾不和

2012年8月22日患者主因“头沉头重，困倦乏力，胃胀，恶心，便秘”就诊北京协和医院。

2012年9月13日患者主因“头重，心情郁闷，眠差，恶心，食欲不振”就诊北京中医医院。

2012年11月20日患者主因“心情不佳”就诊北京协和医院。

2013年1月17日患者主因“情绪不够稳定，躯体不适症状明显”就诊北京协和医院。

2013年2月1日患者主因“情绪仍不够稳定，较前进步”就诊北京协和医院。

2013年3月6日患者主因“学习紧张，头晕，头昏，上颌窦术后分泌物倒流”就诊北京协和医院。

2013年4月26日患者主因“睡眠差，吃饭不好，头晕，恶心，胸闷”就诊北京协和医院。

患者于2013年6月---11月期间在运城的各医疗机构间断就诊。

患者在2013年11月15日—24日期间鼻部症状加重，睡眠严重障碍，患者于25日早晨被家人发现死亡。

医方存在以下医疗过错

一、患者首次入院时年龄为15周岁，为青少年期，诊断：双上颌窦炎，医方未经全面、规范保守治疗，在患者入院5天后直接给予“双筛上颌窦开放，双鼻甲部分切除术”，存在不当。

人卫出版社出版的《耳鼻咽喉头颈外科学》教材第90页关于慢性鼻窦炎的治疗指出：1、鼻腔内应用减充血剂和糖皮质激素，改善鼻腔通气和引流。2、鼻腔冲洗。3、上颌窦穿刺冲洗，每周1次，必要时可经穿刺针导入硅胶管置于窦内，以便每日冲洗和灌入抗生素。4、负压置换法，用负压吸引法使药液进入鼻窦。5、鼻腔手术，手术以解除窦口鼻道复合体阻塞和改善鼻窦引流和通气为目的。6、鼻窦手术，应在规范的保守治疗无效后选择鼻窦手术。

儿童鼻窦炎慢性者，首先应取规范保守治疗。全身用抗生素，以口服为主，疗程至少2-3周，同时鼻腔局部应用糖皮质激素和减充血剂。若有腺样体肥大，可辅以腺样体切除术。鼻窦置换法亦是保守治疗的手段之一，对筛窦炎和全鼻窦炎者效果较佳，亦可辅以物理疗法，特应性体质者可结合抗变态反应药物。对患慢性上颌窦炎的较大儿童，亦可考虑采用上颌窦穿刺冲洗法，并向窦腔内注入抗生素溶液，大多数患儿经上述规范治疗后可以康复。若经上述规范治疗，病情迁延和不能康复，可选择鼻窦手术治疗。手术范围应尽量小，应尽量大可能地保留鼻腔，鼻窦粘膜，骨膜和骨质，儿童的病变多位于前筛和窦口鼻道复合体（OMC）,区域并向上颌窦延伸，因此手术应限制在OMC区域。恢复OMC区域引流和通气功能后，病变黏膜可逐渐恢复正常。

二、医方在术中给患儿行使双侧筛窦开放，手术指征不明确。

据医方2010年1月15日CT报告显示，患者筛窦气化良好，粘膜无增厚，未见异常密度影，医方术中行使双侧筛窦开放术依据不足。

（四）医方的诊疗行为与损害后果的因果关系分析

本案当中，患者手术时年龄为15周岁，为青少年期，医方术前未行规范化保守治疗直接选择手术存在不当，且在术中开放了患者的双侧筛窦。患者出院后三年内鼻窦炎症状明显加重，经多次治疗未能缓解，2012年2月22日经北京同仁医院确诊“鼻后滴漏综合征，ESS术后”。病历记载显示：“左鼻腔术后状态，左中鼻道术后瘢痕形成，粘膜水肿，右鼻腔略窄，粘膜略红”。

《耳鼻咽喉手术并发症及知情同意要点》指出：鼻内镜鼻窦手术常见的鼻部并发症为：术腔粘连，中鼻道窦口粘连狭窄闭锁，术腔瘢痕增生，造成鼻窦引流口的粘连和狭窄，甚至闭锁，造成鼻窦炎症的迁延不愈。其中，鼻内镜鼻窦手术并发症的相关因素之一为患者的年龄，年龄太小，鼻腔发育尚不完全，手术后疗效差，并发症多，因此应严格掌握手术适应症。

《耳鼻咽喉手术并发症及知情同意要点》248页指出：术腔粘连是鼻内镜术后的主要并发症，其中原因包括中鼻甲因素。避免中鼻甲与周围组织粘连，术中正确处理中鼻甲是关键，筛窦开放时注意保留中鼻甲基板下缘，以保持中鼻甲稳定和居中位，对病变未累及筛窦者，特别是后组筛窦未累及时，术中即无需且不宜开放筛窦，特别注意尽量保留中甲基板。

综上分析，*市中心医院在为患者相锦璇的诊疗过程当中存在医疗过失行为，该过失与患者术后鼻窦炎症迁延不愈存在因果关系，医方应承担主要责任。关于医方的诊疗过失与患者的死亡之间是否存在因果关系问题，因本案患者死亡后未行尸检，故无法做出明确结论，但结合关于相某死亡前期的相关资料，患者2010年2月12日出院后，鼻窦炎反复不愈，多次就诊医疗机构检查和治疗，后于2012年2月22日在北京同仁医院确诊为“鼻后滴漏综合征”，患者在2013年11月15日—24日期间鼻部症状加重，睡眠严重障碍，患者于25日早晨被家人发现死亡。故综合分析不能完全排除医疗过失行为与患者最终死亡之间的因果关系