广东省-深圳市社保局对约定医疗单位费用偿付办法

一、费用偿付办法

（一）住院费用偿付采用平均住院人次费用标准的结算方式。

平均住院人次费用标准包括：床位费、药品费、手术费、抢救费、ICU费、CCU费、护理费、各种检查治疗费（含特殊检查治疗项目），以及卫生材料、大型手术设备仪器等费用。

参保人出院时，约定医院只能向病者收取下列四项费用。

1、超过深圳市医疗收费标准治疗项目由个人自付现金20%；

3、使用自费药品的费用；

4、本文附件五规定属于"不偿付范围"的费用。

附上四项费用外，其余基本医疗费用由约定医疗单位记帐90%（退休人员记95%），个人自付现金10%（退休人员自付5%）。除上述四项费用之外，医院不得再向病人收取其他费用。否则，市社保局先给病人报销多收部分费用，然后从偿付给约定医院的总费用中扣除。

（二）核定住院人次按每100门（急）诊人次应入院人次的比率确定。

（三）门诊（含急诊和留观）按电脑记录应付实数偿付。

（四）基本医疗费用应付总额的95%由市社保局每月偿付给约定医疗单位，其余的5%与医疗费用质量挂钩，半年预付一次。具体办法详见附件二。

（五）约定医院新开展的、市物价部门未批准公布的服务项目，以及约定医院自制药品未经市社保局核定的，均不纳入基本医疗保险记帐付费范围。

二、具体操作事项：

（一）按月偿付。约定医疗单位于每月10日前将上月门诊费用报表、住院费用报表、门诊特殊检查治疗项目费用报表，先报市社保局计划财务处统一制表，由医疗保险处审核扣除违规部分数额，然后由计划财务处于当月下旬将上月应付的医疗费用划拨约定医疗单位。

（二）医疗费用偿付总额的计算：

1、门诊费用总额=电脑记录应付总额×95%。

2、经社会保险管理机构批准的门诊特殊检查治疗记帐的80%费用，由共济基金支付（20%由个自付现金）。门诊特殊检查治疗费用偿付总额=电脑记帐应付总额×95%。

3、住院基本医疗费用偿付总额的计算公式：

计算费用=平均住院人次费用标准×住院人次。

当实际发生费用低于计算费用90%时；住院费用偿付总额=实际发生费用×95%。

（三）约定医院每月需将出院病人医疗费结算表（红联）和门诊特殊检查治疗审批报告单，送市社保局医疗保险处或区社保分局医疗保险审核，资料不齐备的不予偿还。

（四）大额医疗费用开支与连续投保时间挂钩。共济基金支付基本医疗费用的年度最高限额不超过7万元。

（五）门诊医疗费用、住院医疗费用和特殊检查治疗费用，经社会保险机构检查、审核发现违规的，则从当月偿付费用中扣除。