住院医疗险理赔案

【案例描述】

被保险人黄先生因脑瘤于1998年5月22日至1998年6月22日在天坛医院住院治疗，共花费医疗费31735.87元，被保险人在治疗结束后向公司提出索赔申请。

【案例评析】

1、 被保险人1996年11月1日投保住院医疗特约，1998年5月22日因患脑瘤住院，超过住院医疗保险特约所限定的90天保险观察期。一般保险公司在该险种条款规定自本特约生效九十日起或续保起开始负保险责任。从特约生效以后九十日这段时间就是保险观察期。保险公司为什么要设定保险观察期呢？保险公司拟订的保险费率是针对健康人群的风险设计的，承担其在投保前，身体健康在投保后患病的风险，有些已患疾病的客户特别渴望得到保险保障，他们往往与健康人群一道向保险公司投保。保险公司在制订费率时没有含盖这部份人的风险。保险费率的厘定是已概率论为基础，它是针对风险的或然性来计算出来。并不包括确定的风险。已患疾病的客户是确定，这部分客户投保，保险公司就必将额外支出大量费用，从而破坏了保险公司的偿付能力，损害广大客户的整体利益。为了克服那些带病投保的客户带来的恶性风险，保险公司采用设定保险观察期的方法。

2、 依据住院医疗保险特约条款规定应赔付的费用包括西药费10328.79元，中成药5元，手术费1466元，化验921.20元，X光2.5元，输氧68元，治疗费13548.94元，房费558元，制剂606.90元，诊疗费155元，CT费2056元，核磁1678元，共计31394.33元，按分档累进计算保险金为（5000-1000）×60% +（20000-5000）×0.7+(31394.33-20000)×0.8=22015.46元。被保险人在向我公司申请理赔前已在平安保险公司理赔10000元，剩余21394.33元医疗费未予赔偿。由于住院医疗保险是补偿型保险，赔付金额不能超过实际花费，因此被保险人在平安公司报销后的余款21394.33元，就是我公司实际赔付额。