劳动仲裁和解协议书范本

　　劳动仲裁和解协议书：

　　申请人：ＸＸＸ，男，汉族，１９ＸＸＸ年６月７日出生，住ＸＸＸ省ＸＸＸ县ＸＸＸ镇ＸＸＸ村ＸＸＸ号，系死者ＸＸＸ之子。

　　被申请人：ＸＸＸ公司。

　　法定代表人：ＸＸＸ，职务：经理。

　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认ＸＸＸ与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

　　一、申请人亲属ＸＸＸ与被申请人存在劳动关系；

　　二、申请人与被申请人认为ＸＸＸ于２０１０年７月３日在ＸＸＸ省ＸＸＸ市ＸＸＸ路ＸＸＸ镇ＸＸＸ高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；

　　三、被申请人向申请人一次性支付人民币７５０００元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

　　申请人保证ＸＸＸ其他亲属同意该协议书，否则由ＸＸＸ承担责任。

　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，ＸＸＸ市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

　　申请人：　被申请人

　　年　月　日

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