_______劳动争议仲裁委员会:
你委受理__________一案,依照法律规定,特委托下列人员为我方代理人:
1.姓名_____性别_____年龄_____工作单位____________职务_______住址______________联系电话______邮政编码______
2.姓名_____性别_____年龄_____工作单位____________职务_______住址______________联系电话______邮政编码______
委托事项和权限为特别代理,具体如下:
代为参与仲裁活动,承认、放弃、变更仲裁请求,代为和解、调解,代为提出反请求,代为领取仲裁文书等等。
委托人: (签名或盖章)
受委托人: (签名或盖章)
年 月 日
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