简单赔偿协议书的格式

　　一、简单赔偿协议书的格式

　　甲方：姓名：性别：　民族：　年龄：　身份证号码：

　　乙方：姓名：性别：　民族：　年龄：身份证号码：

　　乙方于　年　月　日在　吃饭期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：

　　一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币　），已由甲方全部支付给乙方；本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

　　二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币元（大写：　）；由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。

　　三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额；或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。

　　四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用；乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。

　　五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。

　　六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。

　　七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。

　　八、本协议经双方签字，甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时，甲乙双方所有的权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。

　　本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

　　甲方签字：

　　　乙方签字：

　　日期：　年　月　日

　　日期：年　月日

　　签约地点：

　　　签约地点：

　　二、工伤索赔需要的材料

　　（一）工伤鉴定申请表；

　　（二）职工本人身份证明；

　　（三）与企业存在劳动关系的证明材料；

　　（四）初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；

　　职工本人无法申请、由其直系亲属或者工会组织提出工伤认定申请的，应同时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。

　　三、工伤赔偿是否可以提起劳动仲裁

　　1、提出仲裁要求的一方应当自争议发生之日起六十日内向劳动争议仲裁委员会提出书面申请。

　　2、因工伤职工提出工伤认定的最长期限是一年，因此在用人单位未提出工伤认定的情况下，工伤职工应当在申请工伤认定时，自劳动争议发生之日起六十日内提出书面申请。

　　以上就是找法网小编为你介绍的关于简单赔偿协议书的格式的相关内容，由此可见，当发生工伤的时候，双方当事人协商达成一致签订简单赔偿协议书，内容需要包括当事人的姓名以及住所还有约定的支付的伤残赔偿金、医疗费、误工费等等，若你还有其他疑问，欢迎咨询找法网律师。