各定点医疗机构：
为构建“和谐医保”，维护参保职工基本权益，提高定点医疗机构自我规范、自我管理能力，依据宁政办发[2005]48号和劳社险中心函[2004]58号、苏劳社[2004]12号、苏医管[2004]29号、宁劳社监[2005]3号文件精神，现对我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构创建诚信工作提出如下实施意见。
一、创建诚信目标
（一）创建一批遵守协议，诚信服务、诚信诊疗、诚信收费的医疗保险诚信定点医疗机构。 （二）建立诚信定点医疗机构创建、评定、管理体系。 （三）建立诚信定点医疗机构长效、动态管理机制。
二、创建诚信范围
凡南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构均可申请创建诚信定点医疗机构。
三、创建诚信内容
（一）基础管理
1、严格执行国家和地方各项劳动保障法律、法规和规章制度； 2、建立健全执行医疗保险政策规定和履行《南京市城镇职工基本医疗保险服务协议书》的内部管理制度、工作机制和目标责任制； 3、建立健全基础数据库，上传数据及时、完整、准确。
（二）诚信服务
1、树立“以病人为中心”的服务理念，为参保人员提供优质、高效、便捷的服务； 2、经办人员熟练掌握医保政策和业务，医务人员熟悉并执行相关医保政策，为参保人员提供咨询服务； 3、确保基本医疗需求，优先提供基本医疗服务，适时发布有关医疗服务信息； 4、医保经办部门及时妥善处理参保病人投诉，积极协调医患关系。
（三）诚信诊疗
1、严格执行首诊负责制，因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗，为参保人员提供优质、安全、满意的医疗服务； 2、严格执行基本医疗保险目录，优先使用医保目录内的药品、诊疗项目和服务设施，使用昂贵的或目录外的药品、检查诊疗和一次性医用材料等充分尊重患者的知情权和选择权； 3、“药占比”符合苏卫规财[2005]39号文要求； 4、为参保人员出具的门诊特定项目、门诊慢性病、门诊精神病以及住院、门诊有关的医疗文书等材料真实、准确、完整、及时； 5、未经申报、批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术不得为参保人员使用。
（四）诚信收费
1、严格执行国家价格政策，建立完善的价格公示、查询和费用明细清单制度； 2、向社会公开收费项目和标准，主动接受社会和病人对医疗费用的监督，减少医疗收费投诉； 3、按规定使用医疗保险专用票据; 4、无分解收费、自定收费、增加收费、重复收费、比照收费等现象； 5、不向参保人员收取有关的临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用。
四、开展创建诚信
（一）各定点医疗机构按有关要求在市医保中心统一的指导下开展诚信创建工作。 （二）定点医疗机构以自我创建为主，成立由分管医保工作院长负责的诚信创建领导小组，医保办承担诚信创建、管理的日常工作。 （三）积极参加市医保中心组织的创建诚信工作培训，并按要求培训本院工作人员掌握基本医疗保险政策和诚信创建标准，深入宣传，广泛动员，切实营造“诚信服务、诚信诊疗、诚信收费”的氛围。 （四）围绕创建诚信内容及标准，制定具体办法措施，明确责任。 （五）健全诚信创建和管理长效机制，建立诚信管理可追溯的制度，定期与不定期对诚信创建工作自评自查，在创建过程中，持续改进，不断提高。
五、诚信申报评定
（一）申报条件
1、定点医疗机构定点必须满一年以上，方可参加本年度诚信定点医疗机构创建。
2、定点医疗机构有下列情况之一，不能参加本年度诚信定点医疗机构的创建。
（1）未参加社会保险登记和未按时足额缴纳社会保险费的； （2）当年度未按时签订《南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的； （3）医务人员推诿、拒诊参保人员，医院不及时纠正的； （4）采取不正当手段，骗取医保基金（含大病医疗救助基金，下同）的； （5）其它严重违反国家基本医疗保险政策以及有关法律法规和协议的行为，造成医保基金损失和恶劣社会影响的。
（二）诚信等级
1、定点医疗机构诚信创建和评定实行等级制度，设定AAA、AA、A三个等级，其中AAA级代表最高诚信等级。
2、AAA级诚信定点医疗机构应同时具备下列条件：
（1）执行医保政策及诚信创建的覆盖面达100％； （2）执行《诚信定点医疗机构创建标准和评分办法》，诚信评定积分95分（含95分）以上； （3）一年内无有效投诉和举报； （4）参保单位和职工的诚信满意度95%以上； （5）上年度被评为“市医疗保险先进单位”。
3、AA级诚信定点医疗机构应同时具备下列条件：
（1）执行医保政策及诚信创建的覆盖面达100％； （2）执行《定点医疗机构诚信创建标准和评分办法》，诚信评定积分90分（含90分）以上； （3）一年内无有效投诉和举报； （4）参保单位和职工的诚信满意度90%以上； （5）上年度被评为“市医疗保险先进单位”。
4、A级诚信定点医疗机构应同时具备下列条件：
（1）执行医保政策及诚信创建的覆盖面达100％ ； （2）执行《定点医疗机构诚信创建标准和评分办法》，诚信评定积分85分（含85分）以上； （3）一年内有效投诉和举报不超过2次； （4）参保单位和职工的诚信满意度85%以上。
（三）评定程序
1、诚信定点医疗机构每年评定一次，评定遵循公正、公开、公平、开放的原则，由医疗机构自愿申报。 2、定点医疗机构每年9月份向市医保中心诚信创建办公室申报诚信评定材料，初审合格的，报市劳动保障行政部门认定。 3、市劳动保障行政部门组织相关部门、参保单位诚信监督员、定点医疗机构医保办人员和专家成立市劳动保障诚信单位评定小组，负责对初审合格定点医疗机构组织复审。 4、公示决定。对通过评定复审的定点医疗机构向社会公示，公示时间为10天，对经公示无异议的，由市劳动保障行政部门决定授予相应诚信单位称号；对公示有异议的，重新组织复审。[page]
六、创建诚信监管
（一）建立健全诚信激励机制
1、由市劳动和社会保障局颁发《南京市基本医疗保险诚信定点医疗机构》铜牌。
2、市医保中心通过媒体和劳动保障网向社会发布公告。
3、诚信定点医疗机构申报的新增项目、一次性医用材料、服务设施等属于基本医疗范围、疗效确切、价格合理的优先审核准入。
4、优先办理费用结算业务。
（1）AAA级诚信定点医疗机构年终考核免检，诚信评定积分视同考核得分，预留款按季全额拨付； （2）AA级诚信定点医疗机构预留款按季予以80%预拨； （3）A级诚信定点医疗机构预留款按季予以60%预拨。
5、在无相关部门提请稽查及被举报的前提下，减少常规稽查。
（二）建立健全诚信责任制
1、诚信定点医疗机构违反创建诚信标准，医保中心可视情节轻重予以限期整改、扣罚诚信积分、重新核定诚信等级、取消诚信定点医疗机构资格，并予以公告。
2、扣罚诚信积分。有效投诉一次扣2分，曝光一次扣10分，曝光后积极补救的扣8分，积极补救后参保职工没有受到实质损失的扣5分，扣分纳入次年度诚信等级积分。
3、出现下列情况之一的，取消诚信定点医疗机构的资格，收回诚信定点医疗机构铜牌，并予以公告：
（1）发生3次以上有效投诉事件不积极补救的； （2）侵害参保职工利益，造成严重社会影响的； （3）有本意见申报条件第二款的行为。
4、被取消诚信资格的定点医疗机构，两年内不得申报诚信定点医疗机构的评定。
5、凡被取消或调整等级的诚信定点医疗机构，享受的权利一并取消或调整，执行原有管理办法。
（三）实行诚信长效管理
1、市医保中心成立诚信创建工作小组，健全和完善科学合理的创建诚信指标体系，并负责落实下列工作。
（1）建立定点医疗机构诚信档案数据库； （2）定点医疗机构诚信积分的确认及记录； （3）提请对定点医疗机构诚信等级变更； （4）诚信积分变动时，对诚信档案数据进行及时、准确调整； （5）通过网页或简报等形式及时通报诚信创建开展情况，协助、督促定点医疗机构诚信创建和管理。
2、依据《诚信定点医疗机构创建标准和评分办法》核定诚信定点医疗机构诚信积分，并合理确定当年AAA、AA、A级诚信定点医疗机构名单。
3、诚信定点医疗机构有效期为三年，有效期满重新申报，诚信等级在有效期内每年根据诚信积分进行确认、调整和公示。
4、未被评定为诚信单位的定点医疗机构，次年均可继续申报诚信定点医疗机构。
5、市医保中心聘任部分参保单位经办人、医保办人员和参保人员为诚信监督员，参与定点医疗机构诚信满意度测评。
七、江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县诚信定点医疗创建和管理可参照本意见，结合当地实际情况，制定相应办法。
八、本意见自2005年7月1日起施行。
