黄石市医疗保险定点社区卫生服务机构医疗服务管理暂行办法

黄石市劳动和社会保障局 黄石市卫生局 黄劳社发[2005]27号

市各定点社区卫生服务机构：

　　为完善我市城镇职工医疗保障体系，进一步加强定点社区卫生服务机构的医疗服务管理，现将《黄石市医疗保险定点社区卫生服务机构医疗服务管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

黄石市医疗保险定点社区卫生服务机构医疗服务管理暂行办法 　　为完善我市城镇职工医疗保障体系,保证广大参保人员享受更广泛、更便捷的基本医疗服务，根据《黄石市城镇职工基本医疗保险医疗服务管理暂行办法》（黄劳社发[2002]62号）有关规定，制定本暂行办法。

　　第一条 定点社区卫生服务机构应本着“便捷服务、价格低廉”的原则，为参保人员提供优质服务。

　　第二条 定点社区卫生服务机构职责：

　　1、严格履行卫生行政部门规定的关于社区卫生机构管理的有关职责； 　　2、严格执行国家、省市医疗保险各项政策、法规及规定； 　　3、向辖区内参保人员宣传医疗保险政策、法规； 　　4、在《职工基本医疗保险诊疗目录》、《职工基本医疗保险药品目录》、《职工基本医疗保险医疗服务设施标准》的范围内为参保人员提供诊疗服务； 　　5、及时向医疗保险管理部门反馈医疗保险服务信息； 　　6、加强对医务人员的管理及医疗保险知识培训，做到“因病施治、合理检查、合理用药”； 　　7、认真履行与市医疗保险管理部门签订的医疗保险服务协议。

　　第三条　定点社区卫生服务机构应配备医疗保险管理人员，制定具体管理办法，做好医疗保险服务的各项管理工作。

　　第四条　定点社区卫生服务机构变更名称、法人代表及服务地址，应及时向市劳动保障部门重新报批；否则，取消医疗保险定点资格。

　　第五条　定点社区卫生服务机构应按照市医疗保险经办机构的要求建立计算机管理系统并保证适时联网。

　　第六条　定点社区卫生服务机构医护人员对就诊的参保人员应认真进行身份识别，认真审查其医保证和医保卡。发现就诊者与所持医疗保险证、卡不符或证件无效时，应拒绝记帐，不得将无证就医或冒名就医人员的医疗费用列入医疗保险基金支付范围。

　　第七条　定点社区卫生服务机构医护人员对就诊参保人员实施治疗时，只能限制在《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）甲类药品范围内。

　　第八条　对因病（如老年性痴呆、瘫痪等病）需由家属长期代取（购）药者，定点社区卫生服务机构必须登记备查，每次应由代理人签字，同时报市医疗保险经办机构备案。

　　第九条　定点社区卫生服务机构为就诊参保人员提供医疗服务时，按照“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，门诊用药量为：急性病3—7天，一般慢性病7—15天（持慢性病门诊医疗证者不受此限制）。同一疾病三日内反复就诊，重复用药的费用不予报销。

　　第十条　定点社区卫生服务机构有义务接收市医疗保险管理部门的监督、检查，有义务提供检查、治疗所需的全部资料及帐目清单。

　　第十一条　定点社区卫生服务机构及其工作人员有下列行为之一者，将根据情节轻重采取警告、通报批评直至取消定点资格，并依据协议予以经济处罚；情节严重，触犯法律的，移交司法部门，依法追究法律责任：

　　（一）不严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录和服务设施标准；不严格执行物价部门统一规定的批零价差和零售价格、乱收费的； 　　（二）串通参保人员骗取医疗保险基金的； 　　（三）违反职工基本医疗保险用药规定，超过规定限量开药、串换药品、开假处方等弄虚作假行为的； 　　（四）医务人员故意接纳借证、冒名参保人员就诊开药的。

　　第十二条　市劳动保障部门将对定点社区卫生服务机构执行医疗保险政策、法规和医疗保险服务协议情况进行不定期检查，并会同卫生行政部门在每个协议年度末进行年度量质化考核（具体考核办法及内容另行制定），根据考核结算返还定点社区卫生服务机构年度考核保证金。