江苏省医保政策问答

　　下面是找法网小编为您整理的江苏省医保政策问答详解。

　　1、什么是医疗保险结算年度?

　　医疗保险结算年度为每年的七月一日至次年的六月三十日。个人(医疗)帐户资金的划入与结转、医疗费用的结算、补充医疗保险的补助等均以此为一个结算年度。

　　2、什么是住院起付标准?

　　住院起付标准又称住院起付线，是指统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”。

　　我市住院起付标准根据不同等级医院确定为：一级医疗机构300元，二级医疗机构600元，三级医疗机构900元。

　　3、参保人员在结算年度内多次住院，起付标准应如何支付?

　　参保人员在结算年度内多次住院，第二次住院的起付标准降低至首次起付标准的50%，第三次住院的起付标准降低至首次起付标准的25%，第四次及以上住院不再支付起付标准。

　　4、住院结算期为多少天?

　　参保人员住院满90天(精神病患者住院满180天)为一个结算期，计付一次住院起付标准。

　　5、什么是个人(医疗)帐户?个人(医疗)帐户的资金由哪几部分组成?

　　基本医疗保险个人(医疗)帐户是记载参保人员个人医疗资金划入和运转的专用帐户。个人(医疗)帐户的本金和利息归本人所有，可以结转使用和依法继承。

　　个人(医疗)帐户的资金来源有以下几部分：(1)职工个人缴纳的基本医疗保险费;(2)用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分;(3)利息收入。

　　6、个人(医疗)帐户的支付范围有哪些?

　　个人(医疗)帐户主要用于：参保人员在定点医疗机构就诊的门诊医疗费用;按定点医疗机构门诊处方到定点零售药店购药的药费;上年累计结余的个人(医疗)帐户资金可支付住院起付标准。

　　个人(医疗)帐户包干使用，结余归己，超支自理。

　　7、参保人员如何住院治疗?

　　参保人员需要在本市定点医疗机构住院治疗时，按以下程序进行：

　　符合基本医疗保险规定的住院医疗费用由统筹基金支付;住院起付标准、统筹段分段自付部分和自理费用由个人支付。

　　8、参保人员患同一种病的就诊间隔时间为多少?

　　门诊原则上3天以上，住院原则上15天以上;如病情需要在间隔时间内重复就诊的，经治医师应在门诊病历上写明原因，住院则由医师在病程记录上详细记载并及时填写《医保病人出院未达半月再次住院申请表》。

　　9、必须坚持因病施治、合理用药，一次门诊的西药处方量为多少?中草药处方量为多少?出院带药处方量为多少?

　　一次门诊的西药处方量为：急性病3天量、慢性病7天量，最长不超过14天量;中草药5-7天量，并在病历上详细记载。出院病人带药不超过7天量。

　　10、参保人员因外伤(跌伤、烫伤、中毒)，病人的就诊流程是什么?

　　病人就诊办理住院手续时使用医市民卡登记，费用信息实时传输至医保中心，参照《职工医疗保险管理办法》执行，各专科应对医疗费用加以控制。

　　备注：

　　(1)若办理住院时不使用市民卡登记，社保局一律不予审核结报。

　　(2)出院结算时使用市民卡仍由个人用现金自费结算。出院后携带门急诊病历、出院记录、有效票据和费用清单等相关资料至医保中心申报。经市医保中心调查属于基本医疗保险支付范围的，给予审核报销。

　　11、什么叫特病门诊?

　　参保人员因患恶性肿瘤后的门诊化疗和放疗;器官移植后使用抗排斥药等需要延长门诊治疗的，即特病门诊。

　　12、血透特病门诊包括哪几种治疗项目?应如何结算?

　　开通血透特病门诊，仅限血液透析、血液透析滤过和腹膜透析液三种治疗项目。

　　就诊时，尿毒症血液透析(含腹透)病人挂号即出示市民卡，选择血透特病门诊挂号，专科就诊、特病结算。

　　备注：开药及其他治疗仍按照普通门诊挂号结算。

　　13、特病门诊病人应如何结报?

　　由负责住院治疗的主治医师填写《江阴市职工医疗保险特殊病种门诊治疗建议书》、医保办审核盖章，经市医保中心审核确认。在批准期内发生的门诊医疗费用，由个人现金支付后，按月或按季凭医疗保险病历、医疗保险门诊处方和有效票据等有关资料以及《市民卡》，到市医保中心审核报销。

　　备注：特病门诊限化疗用药、放疗、抗排斥药，不能用于其他检查及治疗。

　　14、患恶性肿瘤、精神疾患的参保人员，每年度的优惠政策是什么?

　　参保人员因患恶性肿瘤、精神疾患的，每年度(本年7月1日—次年6月30日)仅需支付一次住院起付标准费。

　　备注：参保人员首次住院后凭有关疾病诊断资料(门诊病历、病理及检验报告、出院记录等)，到市医保中心办理减免住院标准费手续。

　　15、哪些门诊慢性病可列入补助范围?确认程序是什么?

　　(1)、关于慢性病的病种。慢性病种：恶性肿瘤、高血压、糖尿病、冠心病、肺结核、风心病、肝硬化、红斑狼疮、精神分裂、类风湿关节炎、慢性肝炎、慢性肾炎、慢性再生障碍性贫血、慢性支气管炎、肺气肿、脑中风后遗症、帕金森氏病、心肌病。

　　(2)、参保人员若患有慢性病，由本人申请，填写《江阴市职工医疗保险慢性病门诊医疗费补贴审批表》，携带最近两年病历及相关辅助报告等原始资料，由单位汇总申报，市医疗保险基金管理中心委托邀请有关专家鉴定确认。

　　16、符合规定范围的门诊慢性病补助标准是多少?

　　申请一种慢性病可补助3000元以内，二种以上慢性病可补助4500元以内。

　　17、使用自费诊疗服务项目、自费药品或部分自费药品等，应有哪些程序?

　　使用自费药品或部分自费药品及自费诊疗服务项目等，应征得患者本人或家属同意签名确认，并按明细项目逐项填写《药品及诊疗项目使用同意书》并归档病历中。

　　18、离休干部补助范围是什么?

　　(1)超出现行报销范围的治疗性药品费用

　　(2)超出现行报销范围的检查费用

　　(3)超出现行报销范围的人工器官、体内置放材料、一次性医用材料费用。

　　对符合上述范围的治疗性药品费用，可至社保局另行补助30%;对符合上述范围的检查费用、人工器官、体内置放材料、一次性医用材料费用，可至社保局另行补助60%。

　　备注：离休干部住院期间的所有门诊费用、自购药品均不能补助。

　　19、参保人员因病(含急诊)确需到市外门诊治疗的，门诊费用是否可以报销?

　　一律不予审核报销。

　　20、参保人员因病确需到市外就医的，就医流程是什么?

　　已取消转诊制度，医院不需开具转院证明。参保人员因病确需到南京、无锡、苏州、常州、上海、北京六市的我市市外指定医院本部住院治疗的，在职职工和未列入社会化管理的退休人员由所在单位对其身份确认并盖章(自由职业者、归属社区管理的退休人员由所居住地社区(村)劳动保障专管员对其身份确认并盖章)后，即可到市外指定医院的院本部(不含协作医院或分院)住院治疗。上述人员凭身份确认证明、门诊病历、出院小结、费用明细、有效票据(市外指定医院本部的住院医药费专用收据联)等资料以及《市民卡》，到市医保中心，按我市基本医疗保险的规定审核报销。

　　备注：儿童统筹仍需办理转院手续(先由专科行政主任开具疾病证明书，后至医保办办理转院介绍信)。

　　21、南京、无锡、苏州、常州、上海、北京六市的90家医院作为我市市外指定医院，现公布如下:

　　(一)南京市22家:

　　江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省中西医结合医院、江苏省肿瘤医院、江苏省口腔医院、江苏省人民医院河西分院、江苏省第二中医院、江苏省省级机关医院、解放军南京军区总医院、解放军第八一医院、解放军第四一四医院、解放军第四五四医院、南京医科大学第二附属医院、东南大学附属中大医院、南京市第一医院、南京市第二医院、南京市鼓楼医院、南京市中医院、南京市脑科医院、南京市胸科医院、南京市口腔医院、南京市妇幼保健医院

　　(二)无锡市10家：

　　无锡市第一人民医院、无锡市第二人民医院、无锡市第三人民医院、无锡市第四人民医院、无锡市第五人民医院、解放军第一○一医院、无锡市中医院、无锡市妇幼保健医院、无锡市传染病医院(限传染病)、无锡市江原医院(限甲状腺病)

　　(三)苏州市7家：

　　苏州大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院、苏州市立医院、苏州市中医院、苏州市传染病医院、苏州市广济医院、苏州市精神病防治院(限精神病)

　　(四)常州市8家：

　　常州市第一人民医院、常州市第二人民医院、常州市第三人民医院、常州市第四人民医院、常州市第五人民医院、常州市第六人民医院、常州市中医院、解放军和平医院

　　(五)上海市32家：

　　上海复旦大学附属中山医院、上海复旦大学附属华山医院、上海复旦大学附属耳鼻喉科医院、上海复旦大学附属肿瘤医院、上海复旦大学附属妇产科医院、上海复旦大学附属金山医院、上海第二医科大学附属瑞金医院、上海第二医科大学附属新华医院、上海第二医科大学附属仁济医院、上海第二军医大学附属长海医院、上海第二军医大学附属长征医院、上海第二医科大学附属宝钢医院、上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院、上海第二医科大学附属第九人民医院、上海同济大学附属同济医院、上海同济大学附属铁路医院、上海同济大学附属口腔医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、中国福利会国际和平妇幼保健院、上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市华东医院、上海市中医医院、上海市胸科医院、上海市肺科医院、上海市第一妇婴保健医院、上海市皮肤病性病医院、上海市传染病医院、上海市精神卫生中心、上海市眼病防治中心、上海市伽马刀医院(限伽马刀)

　　(六)北京市11家

　　北京协和医院、中国人民解放军总医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、北京中日友好医院、首都医科大学附属北京友谊医院、中国协和医科大学阜外心血管病医院、北京天坛医院、北京积水潭医院、北京同仁医院、北京佑安医院、北京肿瘤医院

　　所有市外指定医院只限院本部，不包括分院、协作医院(病房)、联合医院(病房)等形式的医院。

　　22、参保人员异地就诊需办什么手续?如何办理?

　　退休后异地定居的参保人员和长期驻外工作(6个月以上)的参保人员按照就近就便的原则，可选择2-3家当地公办医疗机构，经当地职工医疗保险经办机构确认，由所在单位报市医保中心确认，并办理《异地就医证》。

　　参保人员办理异地就诊手续后，应在指定的医疗机构就医。如果需要转往其它公办医疗机构(包括专科医院)治疗的，必须由指定的医疗机构开具转诊证明方科转院。

　　23、异地就诊的医疗费用如何结算?

　　(1)异地就诊的医疗费用，先由个人用现金垫付，然后凭《异地就医证》、门诊病历、出院小结、转院证明、费用明细单、有效票据等资料以及《市民卡》，到市医保中心按本市基本医疗保险的规定审核报销。

　　(2)未办理异地就诊手续在外地诊治所发生的医疗费用、擅自到非指定医疗就诊的医疗费用、自行购药的药品费用由本人自理，医疗基金不予支付。

　　(3)异地定居的参保人员临时回澄，发生急、危、重病医疗费用时，凭单位证明、《异地就医证》、门诊病历、出院小结、费用明细单、有效票据等资料以及《市民卡》，到市医保中心按规定审核报销。

　　(4)市医保中心对发生数额较大或有疑问的异地就诊医疗费用，必要时经调查核实后再予结付。