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工伤认定申请报告

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2019-03-28 00:55

导读：区劳动和社会保障局:市社会劳动保险直属中心:兹有本单位受伤员工姓名性别出生日期民族身份证号码家庭住址进厂时间参加工伤保险时间本人联系电话受伤事实与经过:治疗医院:本单位工伤保险缴费情况:工伤保险金已缴纳至年月特此报告,请给予核实认定工伤为盼.申

　×× 区劳动和社会保障局:

　　××市社会劳动保险直属中心:

　　兹有本单位受伤员工姓名××性别××出生日期××××××××民族××××身份证号码××××××××××××家庭住址××××××××××××××

　　进厂时间××××××××××××

　　参加工伤保险时间××××××××××

　　本人联系电话××××××××××××

　　受伤事实与经过:

　　治疗医院:

　　本单位工伤保险缴费情况:工伤保险金已缴纳至年月

　　特此报告,请给予核实认定工伤为盼.

　　申请单位(公章):

　　申请日期: 年月日

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