工伤认定申请书要怎么写

　　一、工伤认定申请书要怎么写

　　申请人：ｘｘｘ，性别ｘ，ｘｘ年ｘｘ月ｘ日出生，民族ｘ，籍贯，住ｘｘｘ市ｘｘｘ街，身份证号码：ｘｘｘ，是ｘｘ公司职工。联系电话ｘｘｘｘｘ。

　　被申请人：ｘｘ公司，地址：ｘｘｘｘｘｘｘ。

　　法定代表人：ｘｘｘ任ｘｘ职务

　　联系电话：ｘｘｘｘｘｘ

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在ｘｘｘ（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是ｘｘｘ公司职工，于ｘｘｘｘ年ｘｘ月被进入该公司，在ｘｘ岗位工作。在ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日上班时间，发生ｘｘ工作事故，致使申请人ｘｘ部位受到严重伤害。申请人受伤后，在ｘｘ市ｘｘ医院治疗，诊断为ｘｘ，现已住院治疗ｘｘ个月，花费医药费ｘｘ元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　ｘｘ县（市）劳动和社会保障局

　　申请人（签字）：ｘｘ

　　ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日

　　二、 工伤认定申请书的注意事项

　　1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

　　3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

　　4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

　　5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

　　7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

　　职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　属于下列情况应提供相关的证明材料：

　　（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

　　（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

　　（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

　　（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

　　（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

　　（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

　　（7）对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

　　（8）受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

　　（9）劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

　　三、工伤认定的法律依据

　　《工伤认定办法》

　　第四条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

　　按照前款规定应当向省级社会保险行政部门提出工伤认定申请的，根据属地原则应当向用人单位所在地设区的市级社会保险行政部门提出。

　　根据法律规定可以得知，劳动者的工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。以上便是找法网小编为您带来关于工伤认定申请书要怎么写的相关知识，若大家有什么不了解的亦或是有其他疑问的可以咨询找法网的律师。