小编为大家整理关于南京市《工伤认定申请表》的格式,具体内容如下:
宁劳社工流水号〔 〕 号
工伤认定申请表
认定申请人与工伤职工关系: □用人单位 □本人 □亲属 □工会
单位社会保障证号:
单位名称:
单位地址: 邮编:
单位联系人: 联系电话: 手机:
个人社会保障卡号: 受伤人姓名:
学历: □博士 □硕士 □本科 □大专 □中专 □职高 □技校 □普通中学 □初中 □小学
户口性质: □非农业 □本地农业 □外地农业 农民工 □是 □否
首次参加工作时间: 年 月 日
受伤时的职业/工种: □单位负责人 □专业技术人员 □办事人员
□商业服务业人员 □农林牧渔水利生产人员 □生产运输工人
事故发生(或职业病确诊)时间: 年 月 日 时 分
事故类别: □物体打击 □提升、车辆伤害 □机械伤害 □触电 □淹溺 □灼烫
□火灾 □坠落 □坍塌 □其它爆炸 □中毒和窒息 □其它伤害
伤害部位:(可多选,不超过5个)
□脑 □面颌部 □眼部 □鼻部 □耳部 □口腔 □颈部 □胸部
□腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □腕及手 □下肢 □踝及脚 □其他
职业病名称: □尘肺 □放射疾病 □职业中毒 □物理因素所致 □生物因素所致
□职业性皮肤病 □眼病 □耳鼻喉口腔疾病 □肿瘤 □其他职业病
受伤人联系地址: 邮编:
受伤人联系人: 联系电话: 手机:
南京市劳动和社会保障局 印制