工伤认定申请表

　　工伤认定申请表

姓名:

性别:

出生年月: 年 月

身份证号码:

是否参加工伤保险:

　　用人单位:

　　单位地址:

　　法定代表人(或负责人):事故发生时间:

　　事故发生原因:

　　人员伤害程度:

　　申请人:

　　年 月 日

　　备注：提请工伤申请时应提交下列材料：

　　(一)工伤认定申请表。

　　(二) 与用人单位存在劳动关系的证明材料。

　　(三) 工伤报告和医疗诊断证明有关材料。

　　(四) 身份证明(身份证复印件)和其它有关材料。