工伤认定申请表

工伤认定申请表

姓名: 性别: 出生年月: 年 月共22页:

身份证号码: 是否参加工伤保险:

用人单位:

单位地址:

法定代表人(或负责人):共22页:

事故发生时间:

事故发生原因:

人员伤害程度:

共22页:

申请人:

年 月 日共22页:

备注：提请工伤申请时应提交下列材料：

(一)工伤认定申请表。

(二) 与用人单位存在劳动关系的证明材料。

(三) 工伤报告和医疗诊断证明有关材料。

(四) 身份证明（身份证复印件）和其它有关材料。

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工 伤 共22页:

认 定 申 请 表

申请人：

受伤害职工： 共22页:

申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：

职工姓名共22页:

性别

共22页:

出生年月日

身份证号码共22页:

家庭详
细住址

共22页:

工作单位

职业、工种或工作岗位共22页:

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参加工
作时间

共22页:

事故时间

诊断时间共22页:

伤害部位或疾病名称

共22页:

伤害程度

轻伤 重伤 死亡共22页:

接触职业病危害时间

接触职业性
共22页:

危害岗位

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职业病名称共22页:

单位工伤保
共22页:

险参保编号

职工个人养老保险编号

共22页:

受伤害事故简述:

受伤害职工或亲属意见：

签字：
共22页:

年 月 日