劳动能力鉴定申请书怎么写

　　一、劳动能力鉴定申请书怎么写

　　申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路xx号，系××建筑工程有限公司职工。

　　委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx

　　请求事项：

　　请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由：

　　2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

　　此致

　　××劳动能力鉴定委员会

　　申请人：王××

　　年月日

　　二、申请劳动能力鉴定的条件

　　申报劳动能力鉴定所需的常规材料及要求

　　（1）填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的近期一寸免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章；个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人。

　　（2）工伤认定决定书原件及复印件。

　　（3）携带被鉴定人本人身份证原件复印件。

　　（4）提供完整连续的病历材料其中，住院的需要提供住院病志原件（持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件），原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件，审核原件保留复印件。

　　特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求：

　　（1）精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复印件。

　　（2）智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。

　　（3）听力受损需提供电测听、带******值，的听觉诱发电位检测报告。

　　（4）工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。

　　三、工伤鉴定的法律规定

　　《工伤保险条例》

　　第二十一条　职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。

　　第二十二条　劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。

　　劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。

　　生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

　　劳动能力鉴定标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。

　　根据法律规定可以得知，劳动能力鉴定申请表需要先写明申请人的身份信息，其次就是申请人的请求事项、事实与理由等事项。以上便是找法网小编为您带来关于劳动能力鉴定申请书怎么写的相关知识，若大家有什么不了解的亦或是有其他疑问的可以咨询找法网的律师。