当事人姓名 ,性别 ,年龄 ,
身份证号 ,车辆牌号 ,
联系电话 ,现住址或单位 ,
于 年 月 日 时在 发生
交通事故。未向人民法院提起民事诉讼,现请求公安机关交通管理部门对
交通事故损害赔偿进行调解。请求事项:请求调解涉及交通事故的所有赔
偿费用。
。
申请人(签名或捺指印):x x x
年 月 日