劳动争议仲裁调解书

　　北京市劳动争议仲裁调解书1

　　劳裁字( )第 号

　　申诉人：姓名， 性别 ，年龄 ，民族 ，

　　工作单位 ，职务 ，住址

　　(如申诉人系企业时，写单位全称和所在地址)

　　法定代表人：姓名 ，职务 。

　　法定代理人：姓名 (注明与申诉人的关系)，

　　性别 ，年龄 ，工作单位 ，

　　职务 ，住址 。

　　指定代理人：姓名 ，性别 ，年龄 。

　　工作单位 ，职务 ，住址

　　委托代理人：姓名(是申诉人近亲属的，注明与申诉人

　　的关系)，性别 ，年龄 ，工作单位 ，职务 ，

　　住址 。

　　被诉人：姓名 ，性别 ，年龄 ，民族 ，工作

　　单位 ，职务 ，住址 。(如被诉人系企业时，

　　写单位全称和所在地址)

　　(被诉人的法定代表人和仲裁活动代理人的填写项目与

　　申诉人的法定代表人和仲裁活动代理人相同)

　　案由：

　　(以下简述双方当事人争议的主要事实和调解理由)。

　　经本委调解，双方自愿达成协议如下：

　　(协议内容)

　　(仲裁费用的负担)

　　本调解书与仲裁决定书具有同等法律效力。

　　(首席仲裁员)：

　　(仲 裁 员)：

　　仲 裁 员 ：

　　年 月 日

　　(委 印)

　　申诉人 被诉人 签字

　　(书记员)

　　本件与原件核对无异