反请求申请书

申请人（答辩人）：

地址：

法定代表人： 职务： 电话：

委托代理人： 工作单位：

性别：　　　　年龄：　　　　

职务：　　　　电话：　　　　

被申请人（被答辩人）：

地址：

法定代表人：　　　　　　职务：　　　　　 电话：

委托代理人： 工作单位：

性别：　　　　年龄：　　　　

职务：　　　　电话：　　　　

反请求：

1、

2、

3、

事实与理由：

（事实经过）

（要求被申请人承担责任的理由）

此致

**仲裁委员会

申请人：

（盖章）

年 月 日