行政申诉书（适用法人、行政机关提出行政申诉使用）

申诉人名称：___________________
所在地址：_____________________
申诉，只写姓名、工作单位和职务)

申诉人________(名称)对_______人民法院______年______月______日(年度)_____字号行政判决(或裁定)不服，现提出申诉。
请求事项：……（根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等）
事实与理由：……（从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见）

此致
________人民法院(或______人民检察院)
附：1.原审判决书(或裁定书)抄件1份；
2.证据名称、件数。