编号:( )援申字[ ]第 号
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说明:1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2.申请人应如实填写本人的实际情况。
3.请按照栏目要求使用正楷文字填写,或在适当口内打√。
注意:以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
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申请人基本情况
姓名: 性别: 出生日期: 民族:
身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地: 住宅电话:
工作单位: 职业: 工作电话:
通讯地址: 邮政编码:
文化程度:□文盲 □小学 □中学 □大专以上
身体状况:□健康 □残疾 □严重疾病
人群类别:□残疾人□老年人(60岁以上)□未成年人□妇女□一般贫困者□其他
是否曾申请过法律援助:□否 □是 前次申请时间: 地点: 申请编号:
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申请人在申请事项中的法律地位:
民事(行政 仲裁): □原告 □被告 □笫三人
刑事:□自诉人 □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近亲属 □其他
申请法律援助方式:
□刑事书编号:_________ 使用状况: □自用 □出租
申请人:____________ (签名)
________年_______月______日
附:申请人提交证明及材料
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