编号:( )援审字[ ]第 号
申请人:
受理申请时间: 年 月 日
法律援助申请事项:
_____________________________________________________________________________
申请人个人情况:
□残疾人 □老年人(60岁以上) □未成年人 □妇女 □一般贫困者 □其他
其他情况:
审查意见:
_____________________________________________________________________________
申请人经济状况:
概况:
经济困难证明: □有 □无
申请人家庭月平均收入 元
是否达到当地最低生活保障标准: □是 □否
审查意见:
_____________________________________________________________________________
案件情况:
1.案件来源: □当事人申请□人民法院指定,指定理由:_________________
□公安机关转交 □检察机关转交 □社会团体转交 □律师事务所代为申请
或上报 □上级机关指定 □其他来源
2.申请人在申请事项中的法律地位:
民事(行政 仲裁):□原告 □被告 □笫三人
刑事: □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近亲属
3.民事法律援助事项案由:
□刑事代理□仲裁代理
□办理公证 □非诉讼调解代理
7.案情概要:
审查意见:
审查人:
_____________________________________________________________________________
主任审批意见:
签名:____________
_____年___月____日