行政起诉状(公民提起行政诉讼用)

　　行政起诉状(公民提起行政诉讼用)

　　原告：_________________________________________________________

　　被告：_________________________________________________________

　　案由：_________________________________________________________

　　诉讼请求：_____________________________________________________

　　事实与理由：___________________________________________________

　　_______________________________________________________________

　　_______________________________________________________________

　　______________________________________________________

　　证据和证据来源，证人姓名和住址：_______________________________

　　此致

　　_____________人民法院

　　起诉人：

　　年 月 日

　　附：本诉状副本_______份。