水利行政许可申请表

行 政 许 可 申 请 表 （生活饮用水——新办） 申请单位 经济性质 联系电话 手机号码 法定代表人 负责人 注册地址 邮编： 生产经营地址 邮编： 建筑面积 使用面积 应体检人数 实体检人数 申请许可事项 新办生活饮用水卫生许可证 申请许可项目 提交材料目录： 1、 □营业执照复印件 □企业名称预先核准通知书 2、 □卫生管理制度 3、 □制水工艺及流程图 □布局平面图 □透视图 行 政 许 可 申 请 表 □管网平面布局图 4、 □涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件 □消毒设备设施卫生许可批件复印件 5、 □水质检验设备及可检验项目 6、 □从业人员健康和卫生知识培训证明； 7、 □水质检验报告 8、 □水源卫生防护情况说明 9、 □主要制水设备清单 10、□固定营业场所产权证明或租赁合同 11、□清洗设备清单 □卫生维护工艺流程说明 12、□法人授权委托书 注：集中式供水单位提交1—9、12项，二次供水提交1—7、12项，供水设施卫生维护单位提交1—2、6-7、10—12项。 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 申请人（盖章）： 年 月 日 什邡市卫生局制定