姓名
性别
民族
文化程度
籍贯
出生日期
年 月 日
家庭住址
罪名
刑期
刑期起止
自 年 月 日至 年 月 日
死亡类别
死亡时间
年 月 日 时
死亡原因及死亡经过
医院或法医鉴定意见
(签字或盖章)
监狱意见
(公章)
驻监检察机关意见
尸体、骨灰的处理情况和埋葬、安置地点