广安市区设置店招申请表

　　申请单位 经办人及联系电话

　　地址

　　设置地点 设置规格

　　设施形式 材质结构

　　店招内容

　　设置期限自 年 月 日至 年 月 日

　　其他事项

　　申请人郑重承诺：

　　1、本人保证所提供资料的真实性，此申请及承诺是本人真实意思表达;

　　2、严格按批准的位置、内容和时间要求以及设计方案设置店招，并将许可证号发布在店招中。

　　3、经常对店招进行检查和维护，保证不出现毁损、版面空置现象;

　　4、设置必须自动拆除或重新报批设置;

　　5、无条件服从批准机关和有关部门的安排;

　　6、主动接受有关部门的检查;

　　申请人(公章、签名)：

　　年 月 日

　　提交资料1、申请单位或个人有效身份证明;

　　2、工商营业执照原件及复印件;

　　3、取得店招空间资源占用权的证明文件;

　　4、店招彩色效果图和设置地段示意图;

　　5、店招制作结构图;

　　6、工商部门对店招内容的审查同意意见;

　　7、其他应当提交的资料。

　　申请单位：

　　经办人签名：受理单位：

　　经办人签名：

　　检查验收记录

　　拆除记录

　　此申请一式二份，受理人受理后退申请人一份。