广安市区设置大型户外广告申请表

　　申请单位 经办人及联系电话

　　地址

　　广告性质经营性 ： 公益性：

　　设置地点 设置规格

　　设施形式 材质结构

　　设置数量(个)光源形式

　　广告内容

　　设置期限自 年 月 日至 年 月 日

　　其他事项

　　申请人郑重承诺：

　　1本人保证所提供资料的真实性，此申请及承诺是本人真实意思表达;

　　2严格按批准的地点、内容和时间要求以及设计方案设置户外广告，并将许可证号发布在广告画面中。

　　3聘请有资质的施工队伍进行施工，确保户外广告达到质量要求;

　　4安装完成后，及时申请批准单位进行验收;

　　5按市城管执法局要求按时开启户外广告电源，保证亮化效果;

　　6经常对户外广告进行检查和维护，保证不出现毁损、版面空置现象;

　　7广告到期后必须自动拆除或重新报批设置;

　　8无条件服从批准机关和有关部门的安排;

　　9主动接受有关部门的检查;

　　10未按以上承诺执行，所缴保证金不予退还。

　　申请人(公章、签名)：

　　年 月 日

　　提交资料1、申请单位或个人的有效身份证明;

　　2、申请人户外广告经营许可证和工商营业执照复印件(验原件收复印件);

　　3、取得户外广告空间资源占用权的证明文件;

　　4、户外广告效果图和设置地段示意图;

　　5、固定广告制作结构图(有资质的结构设计单位和施工图审查单位的认可意见);

　　6、工商和宣传部门对广告内容的审查同意意见;

　　7、对大型户外广告维修管理的措施和承诺;

　　8、照明情况说明;

　　9、其他应当提交的资料。

　　申请单位：

　　经办人签名：受理单位：

　　经办人签名：

　　检查验收记录

　　拆除记录

　　此申请一式二份，受理人受理后退申请人一份。