关于医疗保险制度的有关政策问答

　　关于医疗保险制度的有关政策问答

　　一、什么是社会医疗保险制度?

　　社会医疗保险制度就是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金。当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。社会医疗保险包括：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农村新型合作医疗保险等。

　　医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、福利性、社会性。

　　二、什么是城镇职工基本医疗保险?

　　城镇职工基本医疗保险是社会医疗保险的重要组成部分，是劳动者因患病需要治疗时，由政府向其提供必需的医疗服务的一项社会福利制度。政府建立医疗保险基金，其以税收优惠的形式负担部分费用，职工及用人单位按工资收入的不同比例，按月向社会保险经办机构缴费(职工退休后不再缴费)。医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合(统账结合)，职工缴费的全部和用人单位缴费的一部分，记入职工个人账户，用于职工本人的一般医疗服务;其余基金作为社会统筹，用于全体参保人员住院治疗等其它医疗服务。

　　三、为什么要进行医疗保险制度改革?

　　进行城镇职工医疗保险制度改革，是国家社会保障制度改革的重要组成部分。我国现行的公费医疗和劳保医疗制度，是建国初期建立起来的，它对于保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定，发挥了重要的作用。但近年来随着改革的深入，经济社会全面发展，公费医疗、劳保医疗制度存在的缺陷日益突出，亟需进行改革。这种制度的弊端主要表现在：一是“多”，即国家和企业对职工医疗费用包揽过多，职工缺乏自我保障意识，群众的基本医疗服务得不到有效的保障。二是“快”，即对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重。三是“低”，即管理和服务的社会化程度低。不同单位之间，职工的医疗待遇差异过大，苦乐不均，还有相当一部分职工得不到基本的医疗保障。四是“窄”，即医疗保障的覆盖面窄。效益好的企业还可以维持，效益不好企业的职工得不到基本医疗保障。进行职工医疗保险制度改革，是建立社会主义市场经济体制的必然要求。在实行社会主义市场经济的条件下，政府必须通过建立养老、医疗和失业保险制度，来分散和化解由市场竞争带来的风险，维护社会公平和稳定。只有加快这项改革，建立健全社会保险体系，才能加快建立社会主义市场经济体制的进程。推进城镇职工基本医疗保险制度改革，是实现国有企业改革和发展的必由之路。[page]

　　四、医疗保险制度改革目的是什么?

　　城镇职工基本医疗保险改革目的：一是建立由用人单位和职工共同缴费机制，建立基本医疗保险基金，切实保障职工基本医疗。二是建立医疗保险统筹基金和个人账户，发挥互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方激励与制约相统一的内在机制，控制医疗费用过快增长，杜绝浪费。

　　五、医疗保险制度改革任务是什么?

　　医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度。适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会主义保险制度。

　　六、基本医疗保险制度改革的原则是什么?

　　社会基本医疗保险的水平要与我国社会主义初级阶段生产力的发展水平相适应的原则;城镇所有用人单位及其职工都要参加社会基本医疗保险，对社会医疗保险实行属地管理的原则;社会基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则;社会基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合的原则。

　　七、医疗保险制度改革有什么好处?

　　城镇职工基本医疗保险将覆盖城镇所有企事业单位职工，享受基本医疗保障的职工将大幅增加;改变过去公费、劳保医疗制度下，职工患大病医疗费用个人负担过重造成的“因病致贫”现象。参加城镇职工基本医疗保险后职工患病，通过基本医疗保险基金每年可报销医疗费4万元，患大病职工还可通过大额医疗保险报销16万元;医疗保险制度改革前，无病职工得不到医疗保险待遇，参保后所有职工均能通过个人账户得到应有的资金积累，年老生病时将得到良好的治疗。

　　八、铁煤集团职工基本医疗保险参加哪级统筹?

　　铁煤集团职工参加铁岭市市级统筹。执行铁岭市政策，享受铁岭市城镇职工基本医疗保险待遇并接受其管理。

　　九、铁煤集团成立医疗保险经办机构

　　为方便集团公司职工参加基本医疗保险，集团公司人力资源部社会保险中心成立医疗保险科(简称经办机构)，负责参保职工的医疗保险事宜。医疗保险科办公地点设在：老房产处一楼大厅。

　　十、铁煤集团定点医院、定点药店为哪几家?服务宗旨是什么?

　　铁煤集团总医院及所属大明、小青、晓南、小康分院及孤山子结核科、调兵山门诊部、调兵山市人民医院为铁岭市城镇职工基本医疗保险定点医院。参保职工凭医疗保险卡可到上述医院看病就医。

　　经铁岭市医保中心批准，调兵山地区的天益堂大药房、调兵山市医药大厅、鑫百胜新药特药、辽宁天士力大药房仿古街分店、保生堂药房、万福堂药房、鑫老百姓大药房、康达大药房、新百草大药房、新松鹤堂大药房、康复药店、慈仁堂药房、中信大药店、金康源药店、永康药店、新益康大药店、康达大药房二部、久康泰大药店等十八家;红房的万康大药房、福安药店、维康药房等三家;南岭的益和堂大药房、慈仁堂药房二部等两家;施荒地的阜康药房、曙光药店、康源药房等三家;小青住宅的延冰小青药房;大明的调兵山市誉中药房二部、安源大药房、大明中心药房等三家;张庄住宅的济祥药店。共计31家为集团公司职工定点药店。[page]

　　定点医院、药店按铁岭市“两定”管理协议，为参保职工就医提供优质的医疗服务，满足基本医疗需求。

　　十一、铁煤集团、参保职工缴费费率是多少?如何缴费?

　　依据铁岭市人民政府令(第17号)规定，铁煤集团按工资总额7%缴纳基本医疗保险费;在职职工个人按上年本人月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。职工个人缴费，由单位在工资中代扣代缴。

　　十二、基本医疗保险基金来源是什么?

　　基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两部分，主要来源为：(1)、用人单位和职工本人缴纳的基本医疗保险费;(2)、基本医疗保险基金的利息。

　　十三、基本医疗保险个人账户及构成

　　城镇职工基本医疗保险个人账户，由个人缴纳的全部医疗保险费、用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定比例划入个人账户部分、利息三部分构成。

　　十四、基本医疗保险基金如何划入个人账户及使用范围

　　根据基本医疗保险基金划入个人账户的基数和比例，铁岭市医疗保险中心逐月将资金划入职工个人账户(医疗保险卡)。

　　依据铁市医保函[2008]4号文件，铁煤集团参保职工划入个人账户比例高出铁岭市文件规定0.5个百分点,此政策过渡期两年(2009年1月--2010年12月)。

　　即45周岁及以下按本人缴费工资的3.5%(含个人缴费)划入;46周岁至退休前按本人缴费工资的4%(含个人缴费)划入;退休人员按本人退休金的4.5%划入。

　　2011年1月起恢复文件规定比例：即45周岁及以下为3%，46岁至退休前为3.5%,退休人员为4%。

　　个人账户用于支付：定点医院门(急)诊医疗费的符合基本医疗保险规定由个人负担部分;定点零售药店购药的药费;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费;起付标准以上、最高支付限额以下由个人负担的医疗费;最高支付限额以上应由个人负担的医疗费。

　　十五、参保职工就医、购药及医疗保险卡的使用

　　职工医疗保险卡是参保职工身份的证明，是参保职工就医、购药、办理住院手续和结算医疗费用的专用凭证。医疗保险卡具有现金支付功能。参保职工患病，凭医疗保险卡到定点医院挂号、就医、购药，也可凭定点医院医师开具的处方到定点药店购药。

　　十六、参保职工患病就医、购药的费用结算

　　参保职工门(急)诊医疗费个人负担部分、住院医疗费个人负担部分使用个人账户直接与定点医院结算，账户不足部分以现金结算。统筹基金支付部分由经办机构审核后与定点医院结算。[page]

　　定点药店购药的费用，使用个人账户全额结算，账户不足部分以现金结算。