安徽省人民政府关于合肥市城镇职工医疗保险制度实施方案批复

　　各肥市政府：

　　合政秘[1999]146号文收悉。经研究，省政府同意《合肥市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》。

　　城镇职工医疗保险制度改革工作政策性强，涉及面广，望你们切实加强领导，积极、稳妥地实施，并在实践中认真总结经验，不断加以完善，确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作顺利进行。实施过程中出现的情况和问题，要认真研究解决，并及时报告省医改领导小组。

　　合肥市城镇职工医疗保险制度改革实施方案

　　为积极稳妥地推进我市城镇职工医疗保险制度改革，保障职工的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《关于印发安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革若干意见的通知》(皖政[1999]27号)，结合我市实际，制定本方案。

　　一、改革的任务和原则

　　医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即与社会主义市场经济体制要求和我市财政、用人单位、个人承受能力相适应，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

　　医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平要与现阶段我市经济发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费由参保单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;享受基本医疗保险的权利和应承担的义务相对应，建立对医患双方的制约机制。

　　二、覆盖范围和统筹层次

　　覆盖范围：本市境内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。

　　乡镇企业及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不参加基本医疗保险。

　　统筹层次：驻肥中央和省属机关、事业单位及其职工与合肥市同一政策、分块运作，已参加合肥市养老保险的中央和省属企业，纳入合肥市基本医疗保险范围。长丰、肥东、三县以县为统筹单位。

　　三、基金的筹集

　　资金来源：基本医疗保险费由参保单位和职工个人共同缴纳。参保单位缴纳的基本医疗保险费(以下简称单位缴费)，其资金来源按原供给渠道不变，机关单位在经常性支出中的社会保障费列支;事业单位在事业支出中的社会保障费列支; 企业在职工福利费列支;职工本人缴纳的基本医疗保险费(以下简称个人缴费)在职本人工资中支出。进入再就业服务中心的国有企业下岗职工缴纳的基本医疗保险费(包括单位缴费和个人缴费)，在再就业服务中心的职工基本生活保障经费中列支。[page]

　　缴费基数：单位缴费，以本单位上年度全部职工月平均工资总额为基数;职工个人缴费，以职工本人上年度月平均工资为基数。职工上年度月平均工资收入低于全省上年度职工月平均工资60%的，按60%计缴;高于全省上年度职工月平均工资的300%的，按300%计缴。职工工资总额按照国家规定的统计口径计算。

　　新建单位当年以本地区上年度职工月平均工资乘以单位职工人数作为单位缴费基数，职工个人以本地区上年度职工月平均工资作为缴费基数。

　　进入再就业服务中心的国有企业下岗职工，基本医疗保险费(包括单位缴费和个人缴费)由再就业服务中心按本地区上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。

　　缴费率：参保单位缴费为6.5%，职工个人缴费率为2%。今后，随着经济发展和职工工资收入的提高作相应调整。

　　缴费办法：职工个人缴纳的基本医疗保险费，由参保单位从其工资中代为扣缴。参保单位及职工个人的基本医疗费按月缴纳，由地税部门征收。

　　参保职工自单位和个人缴费下月起享受基本医疗保险待遇。参保单位和职工个人不得拒缴、欠缴基本医疗保险费。

　　参保单位撤销、合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，按时缴纳职工基本医疗保险费。

　　四、统筹基金和个人帐户的建立、支付与结算

　　基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人帐户。参保单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的金额，45岁以下按本单位上年度职工月平均的1%计入;45岁(含45岁)以上按本单位上年度职工月平均工资的1.5%计入;退休人员(包括按国发[1978]104号文件规定的退职人员)按本地区上年度职工月平均工资的4%计入。划入个人帐户的金额为统筹地区全部参保单位缴费总额的30%左右。

　　个人帐户的本金和利息归入个人所有，可以结转使用和继承，不得提取现金。职工跨统筹地区流动时，个人帐户余额随同转移。

　　统筹基金和个人帐户实行分别核算，分开管理，不得互相挤占。统筹基金主要支付住院时起付标准以上、最高支付限额以下个人自付部分以外的医疗费用。个人帐户主要用于支付门诊诊治、购药的医药费，也可用于支付住院医疗费中个人支付的部分。

　　根据医院级别确定不同的统筹基金起付标准。在一级及以下、二级、三级医院住院，统筹基金起付标准分别为本地区上年度职工年平均工资的8%、10%、12%。同一年度内多次住院的，起付标准可依次递减2个百分点，最低为5%。起付标准以下住院医疗费用由参保职工自付。统筹基金最高支付限额为本地区上年度职工年平均工资的4倍。统筹基金起付标准和最高支付限额每年调整一次。[page]

　　统筹基金支付时，个人要负担一定比例。自付比例按医院等级和住院医疗费用分段确定。住院医疗费按起付标准以上至本地区上年度职工年平均工资的1.5倍，1.5倍以上至本地区上年主工职工年平均工资的2.5倍，2.5倍以上至最高支付限额分为三段。个人自付比例按不同医院级别对应的三个费用段为，一级及以下医院：8%、6%、4%;二级医院：10%、7.5%、5%;三级医院：12%、9%、6%，自付金额分段累加计算。退休人员自付金额按在职职工自付金额的70%计算。

　　参保职工确需转往外地治疗的，必须转往定点转诊医院。参保职工住院时，须向医院缴纳一定数额的预付金，用以支付个人自付的医疗费用。

　　个人帐户的结算：参保职工在定点医疗机构门诊或到定点药店购药所发生的医疗费用，通过职工个人帐户IC由医疗机构或药店设立的计算机终端结算。

　　统筹基金的结算：医疗保险经办机构按“总量控制、预算预付、年终决算”的原则，与定点医疗机构进行住院医疗费的结算。在规定范围内的某些慢性疾病、重病门诊，其医疗费按年度累计，比照一次住院处理。参保职工因公出差(不含赴港澳台及出国)、法定探亲期间发生危重疾病，在当地公办医疗机构急诊抢救治疗的医疗费;长期异地安置的退休人员和因公驻外工作一年以上的参保职工的住院医疗费，具体结算办法另行制定。

　　五、医疗服务管理

　　确定基本医疗保险的服务范围和标准。基本医疗保险的服务范围和标准按照国家及省制定的基本医疗保险药品目录诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准执行。

　　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。参保职工就医分为门诊诊治和住院治疗：参保职工持基本医疗保险证，可在任何一家定点医疗机构门诊诊治，可持定点医疗机构开具的处方在任何一家定点药店购药。参保职工因病住院必须在确定的定点医疗进行治疗，在医疗改革的起步阶段，参保职工可就近选择一家定点医院为自己的住院治疗及结算医院。如本人希望对已确定的定点医院重新选定时，每一个年度内可重新选取定一次。参保职工如患专科性疾病按规定需要转诊或本人要求转诊的，应给予转入对应的定点专科医院治疗;参保职工经诊断需住院治疗或在住院期间，本人要求转入中医医院治疗，应给予转诊。上述两种情况转院后其医疗费中统筹基金的支付部分由定点住院与转诊医院进行结算。

　　定点医疗机构和定点药店应制定各项规章制度，加强内部管理，规范医疗、售药服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、按方配药、合理收费、优质服务。[page]

　　实行定点医疗机构、定点药店年审制度，根据年审情况实施奖惩，对严重违反有关规定的，取消其定点资格。定点医疗机构要实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入的比重。在此基础上，理顺医疗服务价格体系，合理提高医疗技术劳务价格，降低大型医疗服务仪器检查价格，调整医疗机构收入结构，完善医疗机构的补偿机制，促进医药卫生体制改革的深入，保证基本医疗保险制度的顺利实施。

　　积极发展社区卫生服务，优化卫生资源配置，并将社区卫生服务中的医疗服务项目纳入基本医疗保险服务范围。要明确各层次医疗机构的功能和职责，建立双向转诊制度，引导病人合理就诊。

　　六、妥善解决有关人员的医疗待遇

　　离休人员、老红军医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。其医疗管理办法按省有关规定执行。

　　二等乙级以上革命残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

　　退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费;

　　对退休人员个人帐户计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。

　　国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法按国家有关规定执行。

　　进入再就业服务中心的国有企业下岗职工，享受在岗职工同等医疗保险待遇。

　　普通高校在校学生，不参加基本医疗保险，其医疗费用按现行规定解决。

　　职工因公(工)负伤和女职工生育，不纳入基本医疗保险，其医疗费用按现行规定解决。

　　职工供养直系亲属的医疗费用，按现行规定解决。

　　为了不降低一些特定行业的原有医疗待遇，在参加基本医疗保险的基础上，允许有条件的企业单位建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，在职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

　　超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，可以通过参加商业医疗保险、建立医疗救助基金等途径解决。

　　七、基金的管理和监督

　　基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

　　基本医疗保险基金的管理和支付，由医疗保险经办机构负责，并建立健全预算制度、财务会计制度和内容审计制度。[page]

　　基本医疗保险基金银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

　　劳动和财政部门负责对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门负责对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。设立由政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表、职工代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

　　实行统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金出现超常支出时，医疗保险经办机构要立即向医疗保险行政管理部门和同级政府报告，同时要认真分析原因，提出防范措施。

　　医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

　　八、管理机构及职责

　　按照政事分开的原则，在合肥市劳动局和长丰、肥东、肥西县劳动局增设医疗保险行政管理机构及经办机构。

　　医疗保险行政管理机构的主要职责是：贯彻落实职工医疗保险有关政策，制定医疗保险具体规定;对医疗机构、药店进行定点资格的审定，对定点医疗机构、药店以及参保单位和职工执行医疗保险规定的情况进行监督、检查;对医疗保险经办机构实施行政领导和监督;协调医疗保险工作中各方面关系。

　　医疗保险经办机构的主要职责是：负责医疗保险基金筹集、管理和支付;负责与定点医疗机构、药店签订医疗保险服务合同;负责按年度编制医疗保险基金收支预决算;做好相应的配套服务工作。

　　九、实施步骤

　　我市建立城镇职工基本医疗保险制度工作，将遵循“统一思想，提高认识，精心组织，密切配合，认真测算，科学论证，积极慎重，稳步推进”的指导思想，分步骤进行。

　　第一阶段：为实施准备阶段，成立医疗保险制度改革领导小组及办公机构，进行调查测算，制定《合肥市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》、《合肥市城镇职工医疗保险暂行规定》及配套办法，确定定点医疗机构、定点药店，计算机网络的建设等;完成方案的起草、修改和报批。

　　第二阶段：在省政府批准该方案后，积极创造条件尽快着手在省、市机关、事业单位和有条件的企业试运行，并逐步推开。