医保卡使用违规成本要大了

　　近日，吴江区人社局出台两大医保文件，对医保医师正确开具处方以及参保人员合理使用医保卡有了明确的规定，对不法违规行更是有了严格的处罚。

　　医保医师有违规行为的，实行扣分制，扣满5分以上就要暂停医保处方权，怎样的行为扣多少分精细到位;持医证卡的参保人员，对其在药店连续刷卡、出院大量带药等行为进行了约束，一旦确认则会暂停实时划卡结付等。

　　年度扣分管理制上阵

　　医保医师违规要处罚了

　　据了解，将不符合入院指征的参保患者收治入院的、不因病施治开大处方、以医谋私获取不当利益、开具虚假处方骗取套取医疗保险基金……这些医保医师的违规行为，以后一旦发现都将进行扣分处理，年度扣分满一定分数，也会有相应的处罚，最高可取消医保处方权，一年内不得再次申报，同时也是年度事业单位个人年度考核不合格一票否决的条件之一。

　　吴江区社保中心副主任嵇敏燕告诉记者，近两年在医保刷卡行为中，医患双方主观故意或无意都出现不少违规行为，这两个文件的出台主要是为了对定点医疗机构以及医保参保人员的医保行为进行监管。

　　“我们对医保医师实行申报登记备案制度，建立医保医师库，进行统一编码管理。”嵇敏燕说，“所有的执业医师和执业助理医师必须经过人社部门的培训考核合格后，才能赋予其医保处方权”。而记者了解到，就在本周，吴江首批申报医师的考核将全部完成，吴江34家定点医疗机构全部包含在内，首批考核医师1818 名。吴江第一人民医院首批百名医师在前天已完成考核，“我们肯定是支持这个文件出台的，从小的来说，医师违规开处方被取消结算，费用是要医院自己承担的，从大的来说，违规行为会导致社保基金不合理的亏空，最后吃亏的还是老百姓，长期下去可能报销变少，缴费更多。”吴江第一人民医院分管院长尤华告诉记者。 “我们的医生在开具处方的时候，也会坚持对参保人员进行宣教和解释。”

　　哪些行为扣多少分

　　扣多少分有多少处罚

　　记者从《苏州市吴江区定点医疗机构医保医师管理办法(试行)》了解到，医保医师实行年度扣分管理制度，在本区范围变更执业地点的，年度内违规扣分累积计算。如果医保医师在执业过程中存在以下违规情形的，除向定点医疗机构追回违规金额外，同时对医保医师予以扣分处理。

　　医保医师有下列行为之一的，每发现一次扣1分：违反参保患者知情同意原则，对未列入医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务导致患者投诉的;门(急)诊、入出院记录不真实、不完整、不规范，就诊配药时病历无记录或书写不规范，无法辨认的;不因病施治、开大处方，未按卫生部《处方管理办法》规定超量配药以及配与本次病情无关药品的;负责的病案在“三合理规范”督查中被认定为轻度违规的。

　　医保医师有下列行为之一的，每发现一次扣3 分：将不符合入院指征的参保患者收治入院的，分解住院，将院内转科作为再入院的;为非医保定点机构或非医保医师代开医保处方或医保处方签名(盖章)的;以各种理由推诿、拒收符合入院指征的参保患者特别是拒收急危重症病人，或动员、误导参保患者自费住院、提前出院以及转为自费病人再入院的;未按规定核验参保患者医保证卡等资料，发生冒名就诊或核验参保患者信息有出入不及时纠正、上报的;负责的病案在“三合理规范”督查中被认定为中度违规的。

　　医保医师有下列行为之一的，每发现一次扣5分：以医谋私，获取不当利益，严重侵害参保患者权益的;故意曲解医疗保险政策和管理规定，进行错误宣传，造成严重影响的;负责的病案在“三合理规范”督查中被认定为重度违规的。

　　医保医师有下列行为之一的，每发现一次扣15分：通过编造医疗文书、出具虚假证明、开具虚假处方、办理虚假住院、串通虚开票据等，骗取、套取医疗保险基金的;串通参保患者以医疗为名套取现金或兑换其他物品的;串通参保患者冒名就诊，造成医疗保险基金流失的。

　　所有的医保医师扣分年度累计，年度内累计扣分达5分的，暂停医保处方权一个月;年度内累计扣分达10分的，暂停医保处方权三个月;年度内累计扣分达12 分的，暂停医保处方权六个月;年度内累计扣分达15分的，取消医保处方权，并作为当年度事业单位个人年度考核不合格一票否决的条件之一。且医保处方权被取消后，一年内不得再次申报。

　　在药店购药、医院就诊违规

　　参保人员实时划卡结算要被停

　　到药店不能乱刷卡，去医院不能乱配药住院……《苏州市吴江区社会医疗保险参保人员就医管理办法(试行)》对参保人员的用卡行为也进行了规范。特别对于在药店和医院就医中发生医保违规行为，不仅要追回违规费用，还要按情节不同对其处理。

　　定点零售药店买药时，不得存在以下行为：将就医证卡留存在定点零售药店内连续刷卡的;转借自身就医证卡或冒用他人就医证卡购药的;为他人代配药，未出示代办人有效身份证件且未签字备案的;与定点零售药店或其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医疗保险基金的。

　　在定点医疗机构就医，不得存在以下行为：要求医务人员超量配药、搭车配药，或要求将非医保范围的药品或诊疗项目用医疗保险基金结算，造成医疗保险基金损失的;短时期内频繁就诊，并且大量重复配药，造成医疗保险基金浪费的;转借自身就医证卡或冒用他人就医证卡就医、购药的;为他人代配药，未出示代办人有效身份证件且未在处方背面签字备案的;体检式住院、挂床住院、冒名住院的;出院带药超量，出院后检查治疗等费用计入住院期间结算的;外伤病人急诊、住院，本人或家属故意隐瞒受伤实际情况并填写虚假材料，骗取医疗保险待遇，造成医疗保险基金损失的;伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料，骗取医疗保险基金的;与定点医疗机构或者其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医疗保险基金的;使用医疗保险就医证卡配取药品转手倒卖，骗取医疗保险基金的;符合出院指征院方已通知出院，故意滞留医院不办理出院手续的;其他违反医疗保险规定的行为。

　　一旦医保上发现参保人员就医行为异常的，社保经办机构采用公告等多种方式通知相关参保人员在7个工作日内，携带本人社保卡、身份证、病历、医疗费用收费票据等材料，到社保经办机构说明情况。逾期不说明情况的，社保经办机构暂停实时划卡结付。经社保经办机构查实存在违规行为的，不仅要追回违规费用，并根据情节轻重由社会保险行政部门根据《社会保险法》和《吴江市社会医疗保险管理办法》等规定，按下列规定处理：未造成医疗保险基金损失的，自查实违规行为之日起批3个月;发生违规费用并主动退赔的，自退赔费用到账之日起暂停实时划卡结付6个月;未主动退赔的由社会保险行政部门责令退回违规费用，自违规费用全部追回之日起暂停实时划卡结付1年;未按规定接受监督检查的，暂停实时划卡结算;对以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险待遇的，社会保险行政部门按照《社会保险法》第八十八条规定，处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。