我国失地农民医疗保险问题

　　(一)

　　为了适应经济和社会的变化,从上世纪90 年代中期至今, 我国建立起了覆盖城乡的两大主体社会医疗保险制度———城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。据2006 年度劳动和社会保障部统计公报数据,2006 年年末全国参加城镇职工基本医疗保险人数为15737 万人, 占我国城镇人口总数的27. 27%; 而新型农村合作医疗也尚未覆盖所有农村居民。可见, 还有很多人处在两大制度的空白地带, 这些人群主要包括: 未参加新农合的农民、城镇无业居民、城镇儿童、下岗失业工人、失地农民、农转居和农转非人口、原国营农林垦系统的职工、流动人口等。2007 年,劳动和社会保障部启动了以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度试点, 力图经过多年的努力解决这部分人群的医疗保障问题。本文关注的是上述人群中的失地农民的医疗保险问题。

　　自古以来, 土地就是农民最基本的生产资料。由于人口不断增长、城市化进程加速等因素, 我国农民人均土地占有量逐年减少, 土地正在变成一种稀缺的资源。目前比较公认的预计认为,到2010年我国城市化水平将达45% , 2020 年达50% , 2050年达到60%～70%。而城市化过程也是大量耕地减少的过程。据测算, 我国城市化水平每提高一个百分点, 就要相应减少41万公顷耕地。一项计算表明, 如果按照现行征地制度与经济发展速度, 到2030年, 我国的失地农民将超过7800万人, 占现有农民数量的十分之一。失地农民主要集中在大中城市的郊区等, 特别在一些经济发达地区, 失地农民较多。目前上海市失地农民的总数已超过百万; 1993年以来北京市失地农民累计达33万;江苏省无锡市在2000-2002年的3 年中共有20.83万亩农田被征用, 失地农民达36. 76 万; 浙江省绍兴县被征地农民累计达17.2 万,占农村人口的28. 2%; 江西省这些年在工业化、城市化过程中也有几十万失地农民。对农民而言, 失去土地就等于失去了生活保障。在经济上, 失地农民大部分会陷入困境。由中央农村工作领导小组办公室、国土资源部联合调研组完成的《关于完善征地制度的调研情况及政策建议》显示, 按照目前的补偿方法, 在沿海省市的大部分地区, 一亩耕地一般只有3 万～5 万元左右的征地补偿费(包括土地补偿费、青苗补偿费及劳动力安置补助费) 到村集体手中,而真正到农民个人手中的一般只有1万元左右。若是铁路、公路等基础建设,每亩征地补偿费只有5000～8000 元。失地农民的补偿金按目前农村居民人均生活消费支出计算,只能维持7 年左右的生活,若按目前城镇居民人均消费支出计算, 仅能维持2 年多的生活。国家统计局调查表明, 失地农户安置就业仅约占总数的2. 7% , 20%的人赋闲在家。调查发现, 失地农民自谋职业人员中, 多以搞运输、打短工、开小店、办小厂为主,大部分农民无稳定职业。失地农民就业处于弱势,转岗困难, 一旦补偿的钱花光, 没有基本经济来源时, 生活就失去保障。在收入水平总体下降的同时, 失地农民的生活消费支出却普遍上升。土地被征用前, 农民家庭的食品消费如粮食、蔬菜和食用油等主要依靠自己生产,征地后就基本上要靠购买了, 再加上部分农户迁到市镇居住, 取暖费、电费、水费、物业费、饮食费等支出增加,导致生活消费支出上涨。据劳动和社会保障部的调查,绝大多数地区反映, 耕地被征用后, 农民的人均生活费开支普遍增长了三成左右。一方面是“收入无门”, 另一方面是“支出无底”, 在此背景下, 失地农民的基本生活令人担忧。随着失地农民陷入贫困的风险日益增加, 一个明显的趋势是, 相当部分人口正在由农村弱势人群转变为都市“新贫民”。[page]

　　(二)

　　失地农民需要有一个社会医疗保险制度来提供医疗保障。对此,各地产生了一些不同的做法和模式。

　　1. 失地农民参加城镇职工基本医疗保险。以哈尔滨市为例, 按照《哈尔滨市城镇基本医疗保险暂行办法》的有关规定, 失地农民可从参保之月起按规定缴纳基本医疗保险费和住院医疗统筹费。为了使更多的失地农民享受医疗保险待遇, 对从未与用人单位建立劳动关系且未达到法定退休年龄的失地农民,可按市区上年度在岗职工平均工资2.5%的比例缴纳住院医疗统筹费,不建立个人账户,享受住院医疗统筹给付标准50%的待遇。对男年龄在60周岁以上75周岁以下,女年龄在55周岁以上75周岁以下的,以市区上年度在岗职工平均工资为基数,可选择按照8%或4%的缴费比例,一次性缴足15年的医疗保险费;年龄在75周岁以上(含75周岁)的,以市区上年度在岗职工平均工资为基数,可选择按8%或4%缴费比例,一次性缴足10年的医疗保险费。达到法定退休年龄的失地农民,按照8%缴费比例参保的,不建立个人账户,享受住院医疗统筹待遇; 按照4%缴费比例参保的, 不建立个人账户, 享受住院医疗统筹给付标准50%的待遇。失地农民在参加基本医疗保险和住院医疗统筹的同时, 须按规定参加大额医疗救助, 对农村特困群众实行大病医疗救助制度,年人均补助标准为160 元。

　　2. 失地农民参加新型农村合作医疗。在这里非常强调失地农民的户口问题, 有户口可参加, 无户口不能参加。例如:2006年成都新都区规定,农村户籍的农民及未参加城镇职工基本医疗保险的失地农民, 都可以在户籍所在地参加新型农村合作医疗; 2005年成都新津县规定, 凡本县农村户籍的居民, 对符合条件的因国家征地转为城镇居民的失地农民(参加城镇职工基本医疗保险制度的除外) , 不受年龄限制, 无论健康与否, 都可以凭本人户口簿在户籍所在镇乡人民政府自愿报名参加新型农村合作医疗。

　　3.“因地制宜、分类处置、整体推进”的做法。浙江采取了比较灵活的办法来解决失地农民的医疗保障问题,宜“城”则城、宜“农”则农。《浙江省人民政府办公厅关于深化完善被征地农民社会保障工作的通知》指出: 要妥善解决被征地农民的医疗保障问题, 重点是为被征地农民大病医疗费用提供基本保障。在具体实施中, 已经就业的被征地农民, 通过用人单位依法参加当地城镇职工基本医疗保险, 享受基本医疗保险待遇; 尚未就业的被征地农民, 引导他们参加新型农村合作医疗; 有条件的地方, 引导被征地农民以灵活就业人员的身份参加城镇职工基本医疗保险。[page]

　　4. 为失地农民单独建立医疗保险制度。(1) 苏州市的做法。苏州市失地农民可参加征地保养人员基本医疗保险, 包括门诊医疗包干和住院医疗保险。其中门诊医疗费用包干按每人每月20 元的标准含在生活补助费或征地保养金中, 由征地保障经办机构按月发放; 住院医疗保险由各地医疗保险经办机构(或征地保障经办机构) 负责统筹管理。住院医疗保险统筹费用由国土管理部门从征地成本中按每人8000 元的标准一次性划拨,建立征地保养人员住院医疗保险统筹基金专户, 实行专户管理, 专款专用。参保人员在一个医保年度内首次住院的起付标准为: 市级及市级以上医院1000 元、县(区) 级及相当于县(区) 级医院800 元、乡镇医院600 元;专科医院按医保在职职工起付标准确定。当年二次住院起付标准为首次起付标准的50%; 当年第三次以上住院起付标准均为200元。每次住院起付标准以内的医疗费用由个人负担,连续住院超过180 天的,每180天作一次住院结算,超过180 天的部分按再次住院处理。住院统筹基金不足支付时, 从被征地农民基本生活保障基金中解决; 基本生活保障基金不足支付的, 由同级财政部门负责解决。失地农民在城镇就业、办理城镇职工基本医疗保险参保手续并按规定足额缴费后, 从次月起可享受城镇职工基本医疗保险待遇, 同时暂停享受征地保养人员住院医疗保险待遇。(2) 针对失地农民的上海市小城镇社会保险。2000 年出台的《上海市小城镇社会保险暂行办法》, 主要适用于上海市郊区范围内用人单位及其具有本市户籍的从业人员, 目前主要是失地农民。这项政策规定: 被征地人员的安置补助费, 首先应当用于支付一次性缴纳不低于15 年的基本养老、医疗保险费。(3) 建立失地农民医疗互助共济制度。江西上饶县建立了由政府组织、引导、支持,个人、集体和政府多方筹资,以住院大病统筹为主的失地农民医疗互助共济制度。凡属上饶县城规划区内实行了“农转非”的失地农民, 均为保障对象, 其保险金的缴纳标准为每人每年85 元, 其中失地农民个人必须以户为单位, 按每人每年25 元的标准缴纳;县、乡人民政府分别按每人每年50 元、10 元的标准给予补助。上饶县规定失地农民住院医疗保险金的起付标准为500 元/ 人·年,年度住院累计医疗费用的最高支付限额为2 万元/ 人·年(含个人自付部分) 。

　　5. 失地农民参加城乡一体的医疗保险。2003 年底镇江市开始建立城乡一体的镇江市合作医疗保险制度。政府对参保的农村居民(含农村户口在校学生、撤组转户的居民) 实施财政补助政策, 农村居民按每人每年45 元的标准缴纳参保费用。从2006 年开始,市、区财政按每人每年10 元、20 元标准予以补助。[page]

　　(三)

　　在上述各类做法中, 笔者认为, 对失地农民来说, 能够参加当地的新型农村合作医疗是最为合适的。

　　失地农民的生活状况普遍不会比农民强, 其生活水平与广大农民较接近, 可持续缴费能力也与广大农民相近, 较低的保险支付能力使他们很难承受城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险的缴费水平。而新农合的缴费负担要轻得多。虽然城镇居民医疗保险可享受的报销待遇要比新农合高, 但对失地农民来说, 较低的缴费水平才是他们首要考虑的因素。

　　但是, 户籍问题是失地农民参加新农合的最大障碍。我国新型农村合作医疗制度规定, 只有农村户口的村民才能参加新农合。这些年来失地农民在户籍上发生了如下变化: 一类是土地没有了, 但还是农民, 没有或还没来得及在户籍上发生改变; 另一类是“村改居”的居民(原行政村村民) 和“农转非”的居民(土地全部或大部分被征用的行政村或村民小组的村民) 。前一类仍是农村户口, 参加新农合是没有问题的; 而后一类失地农民已被划入城镇户口, 如果严格按照规定, 只能参加城镇职工基本医疗或居民医疗保险。如果我们实事求是地来看这个问题,“村改居”或“农转非”的失地农民,从地缘、生活习惯、生活水平、经济承受能力等方面来讲更接近农民。因此,像浙江省的做法,允许失地农民自主选择参加新农合或城镇医保, 可能会比较人性化一些, 也更实际一些。