某大型氮肥厂合成车间闪爆事故

2005年3月30日，某大型氮肥厂合成车间在辅锅点火过程中，操作人员先开油阀后伸火把，使辅锅内形成爆炸性混合气体，当火把一伸进辅锅炉膛内时，发生闪爆事故。

一、事故经过

该氮肥厂合成车间由预脱硫、一段转化、二段转化、高低温变换、苯菲尔液脱碳、原料气压缩、氨的合成等装置组成。2005年3月30日，在车间进行投料开车，上午8时20分，辅锅2号烧嘴熄火；9时10分，经分析确认辅锅炉膛内可燃气含量不超标；9时25分左右，转化岗位操作人员来到辅锅处准备重新对辅锅烧嘴进行点火；9时43分，辅锅发生闪爆事故。事故造成辅锅外墙变形，整个合成装置被迫停产7天，直接经济损失8.5万元。

二、事故原因

1.设计安装缺陷

事故调查时发现，设计安装上存在缺陷。辅锅原设计有液化气电子点火烧嘴，但为了压缩费用，最后没有采用，也没有考虑采用其它辅助点火设施，致使操作人员出现习惯性违章行为时，没有可靠的安全设施防止事故发生。

2.管理缺陷

辅锅燃油设计上使用的是柴油。此次开车，为了节省开支，改用焦化汽油，但上级部门没有给车间下达燃油变更通知单，操作人员在操作时不知燃油已经变更。

3.操作人员习惯性违章操作

辅锅点火，正确操作程序应该是先伸火把，后开燃油。转化岗位操作人员点火时粗心大意，按经验办事，多次习惯性违章操作。以前，辅锅燃油使用柴油时，由于柴油挥发性较差，操作人员点火时先开柴油，后伸火把，从未发生闪爆事故，久而久之，这一习惯性违章行为得以延续下来。此次，燃油已改为焦化汽油、焦化汽油极易挥发，且爆炸范围较小，操作人员仍然按照原来的方式进行操作，于是发生辅锅闪爆事故。

习惯性违章原因分析

1.管理漏洞

合成车间自1979年投产以来，工艺上进行了改造，燃油多次进行变更，特别是近几年以来，由于受油价影响，工艺设计上变化较大，但管理部门从未就此做出变更说明，也没有对燃油变更后，辅锅的操作程序及时进行修订，给事故的发生留下了隐患。对于各种习惯性违章行为，没有执行有效的考核制度，未能及时发现予以纠正。

2.取证上岗制度不能执行到底

该厂取证上岗制度在新工人、转岗人员之间执行较好，但工人取得上岗资格证后，后续工作跟不上。多年来，没有定期对工人的上岗资格进行重新考核和重新颁发，一证到底存在诸多弊端。

事故责任者李某1992年以参加工作，经培训考核合格颁发上岗资格证，但10多年来未对上岗资格证进行重新认定。在这种情况下，李某虽然有资格证，但他的操作能力未处在有效的监控之下，成为安全生产的严重隐患。

习惯性违章行为的防范措施

1.开展“反三违”活动

充分利用班组安全活动时间，组织职工开展安全教育活动，用血的事故教训警醒职工，指出“三违”行为的危害。可以组织职工广泛开展“从我做起、狠反三违”的活动，要求每个职工认真查找自身存在的违章行为，采取自查自改和别人帮带的方式予以改正。

2.加强岗位培训和强化上岗取证制度

石化行业生产普遍存在高温高压、易燃易爆、危险性大、技术复杂等特点，只有不断学习和强化岗位知识，练就一手过硬的操作本领，才能提高自身素质，成为技术全面的能手，在操作上才不会，违章操作。要防止习惯性违章行为，首先必须执行上岗取证制度，对所有新入厂的工人，其他转岗人员都要严格执行；其次，还要实行上岗证追踪制度，每隔一段时间，重新对上岗人员进行培训和考核，对考核不合格人员，取消上岗资格证。

3.加强安全生产管理

首先要建立完整的操作控制程序。实行物料变更申请单制度，并由上级主管部门、车间和操作人员签字确认。重要操作，工艺技术员、操作人员要同时到达现场，一人操作，一人指导，防止习惯性违章行为的发生；其次要建立严格的考核制度，对违章行为，一经发现，严厉处罚，使职工能自觉遵守各项规章制度，不违章，不违纪。

4.建立“人性化管理”的安全理念

习惯性违章是一种非常不安全的行为，防止习惯性违章，必须坚持“人性化管理”的安全理念，从多方面分析习惯性违章形成的原因，制定较为科学的防范措施。管理人员要处处为操作人员着想，消除习惯性违章行为形成的外在因素，面对面和操作人员进行思想交流，克服他们的心理障碍，不能以罚代管。

5.开展风险评价和危害辨识活动

按照职业安全健康管理体系，事前广泛开展风险评价和危害辨识，把每一步操作中存在的危害识别出来，并就此制定切实可靠的安全防范措施，从而有效地预防事故的发生。