事故直接原因、间接原因的分析方法

我国事故调查分析主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB／6442—86)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。

在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。

事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件，同样要注意各个事件在事故发生过程中的先后顺序。

在事故原因分析时通常要明确以下内容：

(1)在事故发生之前存在什么样的不正常。

(2)不正常的状态是在哪儿发生的。

(3)在什么时候首先注意到不正常的状态。

(4)不正常状态是如何发生的。

(5)事故为什么会发生。

(6)事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。

(7)分析可选择的事件发生顺序。

(一)事故原因分析的基本步骤

在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析：

(1)整理和阅读调查材料。

(2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析：受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。

(3)确定事故的直接原因。

(4)确定事故的间接原因。

(二)事故直接原因的分析

在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因：

(1)机械、物质或环境的不安全状态；

(2)人的不安全行为。

两者在国标《企业职工伤亡事故分类标准》(GB/T644l一1986)中有规定，具体如下：

1.机械、物质或环境的不安全状态

1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

(1)无防护。包括：无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无护栏或护栏损坏；(电气)未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏；其他。

(2)防护不当。包括：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带电部分裸露；其他。

2)设备、设施、工具、附件有缺陷

(1)设计不当，结构不合安全要求。包括：通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭；其他。

(2)强度不够。包括：机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求；其他。

(3)设备在非正常状态下运行。包括：设备带“病”运转；超负荷运转；其他。

(4)维修、调整不良。包括：设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。

3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

(1)无个人防护用品、用具。

(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。

4)生产(施工)场地环境不良

(1)照明光线不良。包括：照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。

(2)通风不良。包括：无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业；瓦斯超限；其他。

(3)作业场所狭窄。

(4)作业场地杂乱。包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开“安全道”；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理；其他。

(5)交通线路的配置不安全。

(6)操作工序设计或配置不安全。

(7)地面滑。包括：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。

(8)贮存方法不安全。

(9)环境温度、湿度不当。

2.人的不安全行为

1)操作错误，忽视安全，忽视警告：

① 未经许可开动、关停、移动机器；

②开动、关停机器时未给信号；

③开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；

④忘记关闭设备；

⑤忽视警告标志、警告信号；

⑥操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作)；

⑦奔跑作业；

⑧供料或送料速度过快；

⑨机械超速运转；

⑩违章驾驶机动车；

⑪酒后作业；

⑫客货混载；

⑬冲压机作业时，手伸进冲压模；

⑭工件紧固不牢；

⑮用压缩空气吹铁屑；

⑯其他。

2)造成安全装置失效：

①拆除了安全装置；

②安全装置堵塞．失掉了作用；

③调整的错误造成安全装置失效；

④其他。

3)使用不安全设备。

①临时使用不牢固的设施；

②使用无安全装置的设备；

③其他。

4)手代替工具操作。

①用手代替手动工具；

②用手清除切屑；

③不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。

5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。

6)冒险进入危险场所。

①冒险进入涵洞；

②接近漏料处(无安全设施)；

③采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；

④未经安全监察人员允许进入油罐或井中；

⑤未“敲帮问顶”便开始作业；

⑥冒进信号；

⑦调车场超速上下车；

⑧易燃易爆场所明火；

⑨私自搭乘矿车；

⑩在绞车道行走；

⑪未及时撩望；

7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。

8)在起吊物下作业、停留。

9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。

10)有分散注意力行为。

11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。

①未戴护目镜或面罩；

②未戴防护手套；

③未穿安全鞋；

④未戴安全帽；

⑤未佩戴呼吸护具；

⑥未佩戴安全带；

⑦未戴工作帽；

⑧其他。

12)不安全装束。

①在有旋转军部件的设备旁作业穿过肥大服装；

②操纵带有旋转零部件的设备时戴手套；

③其他。

13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。

(三)事故间接原因的分析

《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB／6442—86)中规定属于下列情况者为间接原因：

(1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。

(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。[page]

(3)劳动组织不合理。

(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。

(5)没有安全操作规程或不健全。

(6)没有或不认真实施事故防范措箍；对事故隐患整改不力。

(7)其他。