关于并发症并非绝对免责事由

　　《医疗事故处理条例》(《条例》)对并发症是否属于医疗事故未做出明确规定，仅在第33条中规定，在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的情形不属于医疗事故。于是，临床医师对于并发症是否应当免责产生了疑惑。

　　在考虑这一问题时，笔者发现我国现行的法律法规和医学书籍没有对“并发症”这一重要概念作出明确的定义，导致人们对“并发症”的内涵和外延认识不清。根据世界公认的权威《Merriam-Webster医学辞典》的解释，所谓“并发症(compkication)，是指在某种原发疾病或情况(condition)发展进程中发生的、由于原发疾病或情况、或其他独立原因所导致的继发疾病或情况”。由此看出，并发症的发生原因是多方面的，可能是原发疾病所致，例如股骨远端骨折导致腘动脉损伤，肠梗阻导致小肠坏死等;也可能是因为诊断、治疗措施所致，如食管胃吻合术后出现吻合口瘘等;还可能是不当的医疗行为所致，如处理肩难产时手法不当可能会造成新生儿臂丛神经损伤。

　　从临床实践来看，绝大部分并发症是可以预见的。可预见性是并发症的一个重要特征，同时也是并发症与医疗意外主要区别之处，因为后者常常是难以预见的，当然这种区别是相对的。并发症的另一个特征是发生的不确定性。并发症是否发生，与现代医学科学技术发展水平、医务人员的诊疗水平、医疗条件、患者的自身体质及地域等诸多因素密切相关，这也正是并发症较之医疗意外更为复杂的原因之一。并发症并非完全不可避免。随着医学科学技术的发展，人们对疾病认识程度的提高，愈来愈多的并发症通过医务人员的积极努力得以避免，使患者得以康复或病情得到缓解，这也是医学科学追求的终极目标。

　　目前，我国法律对医疗损害的归责采用过错责任原则，即医疗机构及其医务人员只有在对医疗损害的发生存在医疗过错的情况下才承担民事责任，无过错则无责任。医疗过错是指医务人员主观上存在过失(包括疏忽大意和过于自信两种形式)、客观上实施了违反医疗卫生管理法律、法规及诊疗护理技术操作常规或规范的行为，主观的过失是通过客观的行为表现出来的。实践中，人们又往往习惯将医疗过错称作医疗过失。从行为人应对他人尽到注意义务的角度分析，医疗过失是指医师在为患者诊疗护理过程中未能履行或适当履行其应尽的注意义务。学者们认为，临床医师的注意义务包括结果预见义务和结果回避义务，前者指医师应对可能发生的损害后果有预见，而后者是指医务人员应采取措施避免这种损害后果发生。如果应当预见损害发生而没有预见，或已经预见而没有采取有效措施避免损害发生，就可认定医师存在医疗过失。当然难以避免的损害情形除外。具体可从以下几个方面加以分析。

　　首先，医师是否已经预见到患者可能出现的并发症。如食管癌切除术并食管胃吻合术后可能会发生吻合口瘘，甲状腺手术可能会损伤喉返神经等。如果未能预见到，则说明医师未能尽到结果预见义务而构成医疗过失。

　　其次，医师是否已将可能发生的并发症告知患者。《执业医师法》第26条规定，医师应当如实向患者或其家属介绍病情。《条例》第11条规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。上述法律条款规定了医务人员的告知义务。如果医师未能向患者或家属告知其治疗措施可能带来的医疗风险，则可以认定其违反了法定的告知义务而构成医疗过失。

　　第三，医师是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生，即是否履行了结果回避义务。并发症的相对可避免性决定了在一定的条件下，只要医师加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在一定程度上是可以避免的。例如在剖宫产手术中，手术医师应特别注意防止损伤产妇的输尿管。再如，在甲状腺切除手术中，可能损伤喉返神经，其发生率约为0.5%，大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。少数也可由血肿或瘢痕组织压迫或牵拉而发生。因此，在进行手术时，要求手术医师对甲状腺周围的神经予以充分注意，以避免造成神经损伤。据报道，北京某医院由于耳鼻咽喉-头颈外科医师非常熟悉颈部和甲状腺的解剖，因此他们在行甲状腺肿瘤手术时，喉返神经损伤和甲状旁腺功能损伤的发生率几乎为零。但是，应当注意的是，并发症的可避免性是相对的，在临床实践中，有时即使医师对并发症予以充分注意并采取预防措施，仍难以避免并发症的发生。例如，如果甲状腺肿物与周围神经粘连非常密切，在切除过程中将难以避免神经损伤。还有，在腹腔手术后出现的肠粘连等并发症则是临床难以避免的。在上述情况下，只要医师能够证明其在手术中严格遵守了技术操作规范，并对不良后果的发生给予了充分注意，即使发生了并发症，医师因不存在过失而无需承担责任。

　　第四，医师在并发症发生后是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。仍以甲状腺中喉返神经损伤为例。因切断、缝扎导致的喉返神经损伤属永久性损害，而因挫夹、牵拉、血肿压迫所致者多为暂时性的，经过适当的理疗等及时处理后，一般可能在3～6个月内逐渐恢复。因此，对于后者，医师应当采取积极有效的治疗措施，以最大程度地减少并发症的损害后果。

　　因此，医师是否应对并发症的发生承担责任，其判断的主要依据是其是否履行了应尽的注意义务，是否严格遵守了诊疗护理技术操作规范或常规。如果并发症的发生是在现有医学科学技术条件下不能防范或难以避免的，那么医师是不承担过错责任的。从这一点来讲，《条例》第33条已有明确地规定。因此，笔者认为并发症不是绝对的免责事由。