水联汽车运输公司等诉大地保险公司财产保险合同案

　　事实：2002年12月31日，CC运输分公司将渝C68888“奥托”出租车向大地保险公司CC支公司投了“机动车辆保险”，保险期限自2002年12月31日零时起至2003年12月31日24时止。2003年4月8日23时45分，张三驾驶渝C68888号“奥托”出租车将行人李四挂到致伤，李四随即被送往CC县医院救治,住院66天,产生医疗费20000元,CC运输分公司已付10000元,对其中的10000元,以不属于医疗保险开支的范围而未支付。2004年2月，CC县法院判决二原告支付下欠CC县医院的医疗费10000元，并承担诉讼费600元。之后，CC运输分公司向大地保险公司索赔，大地保险公司以10000元属于不合理的医疗费为由，拒绝赔付。

　　理由：根据原、被告签订的机动车辆保险合同，被告应赔偿。

　　请求：判令被告赔付医疗费10000元及诉讼费损失600元，并承担本案的诉讼费。

　　被告及其委托代理人辩称：

　　原、被告之间是保险合同关系,而原告与CC县医院之间是医疗服务合同关系，法院原判二原告支付CC县医院的医疗费10000元不能必然转嫁给保险公司。保险公司是否承担责任，应以保险合同的保险条款第二条、第十六条及《道路交通事故处理办法》第三十七条的规定和CC公交发[2000]39号、CC医[2000]字第34号、CC医[2003]字第58号文件来确认。这些条款对医疗费的解释，均确定在公费医疗保险的用药范围内，而原告索赔的医疗费却超出了该范围。因此，请求法院驳回原告的诉讼请求。

　　(三)事实和和证据

　　CC县法院经公开审理查明：2002年12月30日，CC运输分公司以水联汽车运输公司名义与大地保险公司签订了一份机动车辆保险单，并附有保监发(2002)16号机动车辆保险条款。保险单约定：被保的车辆为渝C68888号“奥托”车，保险期限自2002年12月31日零时起至2003年12月31日24时止。保险单还对车辆损失险、第三者责任险等作了约定。2003年4月8日23时45分，被保险车辆渝C68888号“奥托”出租车(是挂靠经营)在行使中将行人李四挂倒致伤后，在CC县医院住院治疗66天，用去医疗等费用20000元(是CC运输分公司挂的帐)。2003年9月15日，大地保险公司委托BB司法鉴定所对李四的医疗费进行了鉴定，鉴定所认为：(1)无医嘱的费用1000元;(2)非医疗保险范围用药8700元;(3)虽有三次头颅CT的医嘱,收了CT费用,每次300元,但病历中仅有二次CT报告,故医嘱与报告不吻合,应视为多收一次费用300元。鉴定结论为: 李四住院不合理的医疗费为10000元。CC运输分公司已付CC县医院医疗费10000元,对下欠医疗费10000元,以上述鉴定报告的结论为由拒绝付给CC县医院。CC县医院为此起诉二原告。2004年2月3日，CC法院以(2004)C民初字第433号民事判决，查明了三次头颅CT有三次诊断报告，不存在多收一次300元的事实。同时，该判决认定，CC运输分公司和CC县医院所形成的医疗服务合同并未对用药范围以及所用药是否必须上医嘱等作明确规定，水联汽车运输公司和CC运输分公司未对医疗费的必要性提出异议，理应对实际发生的医疗费承担责任。水联汽车运输公司和CC运输分公司提供的司法鉴定与本案不具有证据的关联性，本院不予采信。CC运输分公司是独立的核算单位，但不具有独立的法人资格，应和上级公司水联汽车运输公司一起承担偿付欠款的责任。为此，判决水联汽车运输公司和CC运输分公司共同支付下欠CC县医院的医疗费10000元，并负担诉讼费600元。之后，CC运输分公司向保险公司CC支公司索赔，大地保险公司以“B司鉴[2003]第23号司法鉴定书”认定的10000元为不合理的医疗费为由，拒绝赔偿。为此，原告起诉来院，要求被告及时赔付医疗费10000元及诉讼费损失600元，并承担本案的诉讼费。

　　上述事实有下列证据证明：

　　1、机动车辆保险单和保监发(2002)18号机动车辆保险条款;

　　2、B司鉴[2003]第28号司法鉴定书;

　　3、CC法院(2004)C民初字第433号民事判决;

　　4、载客出租汽车租赁经营合同;

　　5、《CC县交通事故科学技术鉴定委员会关于成立道路交通事故医疗费审核领导小组的通知》(C公交发[2000]39号)和《CC县交通事故伤员费用审核办法》(试行);

　　6、CC县医院关于交通事故伤员住院的有关规定(C医[2000]字第34号)和CC县医院关于对交通事故伤员用药的特别规定(C医[2003]字第58号);

　　(四)裁判理由

　　C县法院根据上述事实和证据认为：本案原、被告双方所争执的是保险公司对伤者的医疗费的赔付范围。按照机动车辆保险单所附的机动车辆保险条款第二条和第十六条规定第三者责任险的主要内容：保险车辆对第三者造成人身损失或财产的直接损毁，被保险人应支付的赔偿金额，应依照《道路交通事故处理办法》和保险合同的规定予以赔偿。而《道路交通事故处理办法》(以下简称《办法》)第三十七条第一款第一项规定的医疗费是指：按照医院对当事人的交通事故创伤治疗所必须的费用计算，凭据支付。结案后确需治疗的，按照治疗的必需的费用赔付。对该《办法》的必须如何理解是原、被告所争执的焦点。对此，作如下认定：

　　首先，保险单对医疗费的范围没有规定，《办法》对医疗费的“必须”也没有明确。按照《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或受益人有争议时，人民法院或仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。因此，对“必须”的医疗费应当理解医院医生根据伤者的伤情，从临床医学的角度，为医治伤员所实际开支的医疗费用，而不是必须受医疗保险用药范围的限制，司法鉴定书未从临床医学的角度对伤者的病因、病理进行分析判断,也未对伤情及与非医保范围用药是否存在必然性，是否存在扩大治疗作鉴定，就由此得出非医保范围用药为不合理的用药的结论，本院不予采纳。同时,被告所提供的有关解释仅为学理解释,所提供的C县医院和有关部门的文件,仅为有关部门和单位的内部或行政管理文件,不具有法律上的效力,对双方当事人没有约束力。

　　第二，C法院(2004)C民初字第433号民事判决已查明“不存在多收一次CT费300元。”根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第一款第四项的规定，已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，当事人无需举证证明，可以作为定案证据。因此，被告提出医院多收了一次CT费，而拒赔240元的理由不成立。[page]

　　第三，被告虽提出1000元医药费无医嘱，但并未提出无处方和发票，按照《办法》第三十七条第一款规定的医疗费是凭据支付，并非凭医嘱支付。因而，被告仅以无医嘱拒赔1000元的理由不充分。

　　第四、至于原告要求被告赔付600元诉讼费损失的问题，是二原告拒不履行医疗服务合同所确定的义务，而与C县医院之间产生的纠纷，与本案没有法律上的关联性，不应由被告负担。

　　第五、本案是财产保险合同纠纷，其保险单上载明的被保险人为水联汽车运输公司，因此CC运输分公司不是本案的适格主体，不享有本案的权利。

　　综上，原告水联汽车运输公司要求被告赔偿第三者责任险的医疗费10000元的诉讼请求应予主张，对其要求被告赔偿600元诉讼费损失的请求不予支持。

　　(五)定案结论

　　CC县法院依照《中华人民共和国合同法》第四十一条和《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十四条、第三十一条的规定判决如下：

　　一、被告大地财产保险公司永在本判决生效后十日内给付原告水联汽车运输公司第三者责任险的医疗费10000元。

　　二、驳回原告水联汽车运输公司的其他诉讼请求。

　　三、驳回原告CC运输分公司的诉讼请求。

　　本案案件受理费290元，其他诉讼费150元，共计440元，由被告负担。

　　(六)评析

　　从裁判理由可以看出，本案需要法院认定处理的问题有五个。第一、是原告的诉讼主体资格的问题，因CC运输分公司是水联汽车运输公司的分支机构，是在其法人水联汽车运输公司授权的范围内，以法人的名义进行经营活动。因此，CC运输分公司因经营活动所产生的权利义务，应由水联汽车运输公司享有和承担，水联汽车运输公司应为本案的原告。第二、是间接损失诉讼费500元是否该赔偿的问题。虽然，《中华人民共和国保险法》第五十二条规定责任保险的被保险人因给第三者造成的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，除合同另有约定外，由被保险人支付的仲裁费或诉讼费以及其他必要的、合理的费用，由保险人承担。这条规定，保险人承担诉讼费的前提是，“保险事故”被提起诉讼而产生的诉讼费。而本案原告主张的诉讼费是医疗服务合同纠纷而发生的，并是因为原告拒付医疗费而引起承担诉讼费的结果，其责任应当由原告自己承担。第三、证据的认定问题。1、778.83元医疗费因无医嘱，是否认定。我们认为，处方决定用药是否合理、是否对症下药;医药发票决定是否支付药费。二者具备并合法，便可认定778.83元医疗费实际支付的事实和合法性。而医嘱是医院的业务管理要求，不能其有无作为医疗费是否合理或是否实际支付的证据。2、CT费240元的认定。CC法院(2004)C民初字第433号民事判决已作肯定。因此根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第一款第四项的规定，直接作出认可，应是正确的。第五、医疗费的赔付范围的问题。它是本案双方当事人争议的核心焦点，也是本案需解决的关键性问题。庭审中双方当事人也表示，只要这个问题解决了，其它问题都可以进行协商。因为，保险合同中的医疗费的赔付范围是保险合同纠纷中带有普遍性的问题，不管是人身保险合同纠纷还是财产保险合同中的第三者责任险，当涉及被保险人的人身或第三者的人身受到伤害，经医治后需要保险公司赔偿时，保险公司往往将其赔付的范围仅仅限于公费医疗的药品范围，超出这个范围的，保险公司往往拒赔。而伤者在医院治疗时，由于各种原因，或因病情需要，或因伤者要求等等，其用药范围常常超出公费医疗的药品范围。为此双方发生的纠纷相当普遍，但由于保险单和有关法律对此没有明确规定，多数时候当事人都以谦让、容忍的和解方法来处理，但这一矛盾发展到极限时，就突出地显露出来，它要求法律来作一个明确的表态，以便规范双方以后的行为，以避免这类纠纷的反复的发生。因此，这个个问题的解决，带有一定的普遍意义。本案解决这一问题是从三个方面来进行分析、判断、论证的。(一)、保险单和保险条款没有明确约定保险公司赔付的范围只限公费医疗的药品范围。(二)按照机动车辆保险单所附的机动车辆保险条款第二条和第十六条规定第三者责任险的损失赔偿约定，应依照《办法》的规定予以赔偿。而《办法》第三十七条第一款第一项规定的医疗费是医院对当事人的交通事故创伤治疗所“必须”的费用。因此，对“必须”的理解，就成为解决本焦点的关健所在。虽然保险公司提供了一些文件，着力想证明“必须”的范围只限公费医疗的药品。但是我们认为，这些文件是为了提倡节约、预防浪费，预防扩大治疗等，而提出的倡导性文件或规范行业内部行为的文件，而非强制性的法律规范。因此，我们认为这些文件对必须的解释，没有法律效力。按照《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或受益人有争议时，人民法院或仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。因此，对“必须”的医疗费应当理解医院医生根据伤者的伤情，从临床医学的角度，为医治伤员所实际开支的医疗费用，而不是必须受公费医疗保险用药范围的限制。(三)我们认为只有保险公司提出伤者是扩大治疗、不合理用药的证据，才能在本案中拒赔。综上，保险公司仅仅以原告所主张的损失不是在公费医疗保险用药范围内产生的费用为由，拒绝赔付是错误的，法院对原告的此项诉讼请求应主张。

　　大足县人民法院编后语：公费医疗的用药范围与保险公司对伤者的医疗费的赔付范围是否应当一致，是值得我们深思和探讨的的问题。因为，不仅此类保险合同纠纷的原、被告对这个问题发生争议，而且在人身损害赔偿案件中的原、被告也发生经常争议。因此，这个问题具有一定的普遍性。下面对这个问题谈谈自己的想法。

　　首先，将伤者的医疗费的赔付范围限于公费医疗用药的范围，其目的是为防止小病大养、扩大治疗等，同时还能消除医疗腐败。因此，具有一定的合理性和积极意义。

　　其次，对于某些特殊情况，如医院抢救危重伤病人员的情况或用公费用药范围以外的药品医治伤者的效果明显优于在公费用药范围以内用药的治疗效果，并可大大缩短住院时间，节约住院等费用的情况下，如果仍然不允许在公费用药范围以外用药，这就与党中央倡导的人性化社会的思想背道而驰，也是对人权的侵害，也与医院的职责和医生的职业道德相背。其用药范围限制的消极因素也就显而显而易见了。[page]

　　鉴于上述原因，我们认为，可以通过制定法律、法规、司法解释或当事人在保险合同中进行特别约定，来制定一个符合客观实际的、便于操作的规定。规定的内容如下：第一，为抢救危重伤病人员，医生可超出公费医疗用药范围用药，但医生必须在医嘱中详细说明其用药的合理性和必要性。第二，用公费用药范围以外的药品医治伤者的效果明显优于在公费用药范围以内用药的治疗效果，并可大大缩短住院时间，节约住院等费用的情况下，如要超范围用药，应由医院提出，经双方当事人协商一致，方可。

　　以上措施可以杜绝医患双方、医保双方、致害人与受害人之间的此类纠纷的发生。

　　有关证据的主要内容：

　　1、C公交发[2000]39号《C县交通事故科学技术鉴定委员会关于成立道路交通事故医疗费审核领导小组的通知》成立了由人民医院、交警大队、中财保险C县支公司、平安保险C县支公司、C县各专业汽车运输公司的领导参加的领导小组。负责审查伤者用药是否合理、检查项目和住院费用是否符合伤情。

　　2、《C县交通事故伤员费用审核办法》(试行)中的审核原则规定：对于不符合公费医疗规定的费用，应予剔除。

　　3、C县医院关于交通事故伤员住院的有关规定(C医[2000]字第34号)：伤员应根据病情合理用药，不能使用高档次抗生素。

　　4、C县人民医院关于对交通事故伤员用药的特别规定(C医[2003]字第58号)：对伤员的用药必须严格按照《基本医疗目录》合理用药，伤员所有检查必须上医嘱。