地质灾害治理工程设计单位资质申请表

地质灾害治理工程设计单位资质申请表 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　顺序号 　　申请等级　　　　　　　 单位原有资质等级　　　　　　　 　　申　请　单　位　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　法 定 代 表 人　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　填　报　日　期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 中华人民共和国国土资源部制 　　表一　基本情况 ┌───────┬──────────────────┬───────┬───────┐ │　 单位名称　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 成立时间　 │　　　　　　　│ ├───────┼──────────────────┼───────┼───────┤ │　 法人性质　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│注册资金或开办│　　　　　　　│ │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　 资金　　 │　　　　　　　│ ├───────┴──────┬───────────┴───────┴───────┤ │　　　　主管单位名称　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────────────┼───┬───────┬───────┬───────┤ │　　　　法定人代表人　　　　│ 姓名 │　　　　　　　│　职务/职称　 │　　　　　　　│ ├──────────────┼───┼───────┼───────┼───────┤ │　　　　 技术负责人　　　　 │ 姓名 │　　　　　　　│　职务/职称　 │　　　　　　　│ ├──────────────┼───┴───────┴───────┴───────┤ │　　　　　单位地址　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────────────┼───────────────────────────┤ │　　　　　联系电话　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───┬──────────┴───────────────────────────┤ │　　　│ 单位成立于　年，现有在职职工总数人，具有各类技术人员 人，其中具有岩土工程设│ │ 单位 │ 计、结构设计、工程地质专业技术人员总数人。技术人员中，外聘人员 人，占技术人│ │　　　│员总数的 %。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害治理工程设计项目 项，其 │ │ 简介 │ 中质量优良的项，质量良好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害治理工程 │ │　　　│ 设计的测试设备台（套），计算机（含设计软件）及制图设备 台（套）。单位具备完│ │　　　│善的安全和质量管理体系，┉┉　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───┼───┬──────────┬───────┬───────┬───────┤ │　技　│专业名│　　　高级职称　　　│　 中级职称　 │初级职称及以下│　　小 计　　 │ │　术　│　称　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ │　人　├───┼──────────┼───────┼───────┼───────┤ │　员　│岩土工│　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ │　　　│程设计│　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ │　　　├───┼──────────┼───────┼───────┼───────┤ │　　　│结构设│　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ │　　　│　计　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ │　　　├───┼──────────┼───────┼───────┼───────┤ │　　　│工程地│　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ │　　　│　质　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ │　　　├───┼──────────┼───────┼───────┼───────┤ │　　　│ 其他 │　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ ├───┴───┼──────────┼───────┼───────┼───────┤ │　　总 计　　 │　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│ └───────┴──────────┴───────┴───────┴───────┘ 　　表二　单位在职专业技术人员简况 ┌───┬────┬───────┬───┬────┬────┬────┬────────┐ │ 序号 │ 姓 名　│　身份证号码　│专业职│职称证件│毕业院校│所学专业│　从事地质灾害　│ │　　　│　　　　│　　　　　　　│　称　│　号码　│ 及时间 │　　　　│　治理工程设计　│ │　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　技术工作时间　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　1　 │　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　2　 │　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　3　 │　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　5　 │　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　6　 │　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　7　 │　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　8　 │　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　9　 │　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　10　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　11　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　12　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　13　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　14　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　15　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　16　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　17　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　18　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　19　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　20　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　…　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ └───┴────┴───────┴───┴────┴────┴────┴────────┘ 　　注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作 　　表三　单位外聘专业技术人员简况 ┌───┬────┬───────┬───┬────┬────┬────┬────────┐ │ 序号 │ 姓 名　│　身份证号码　│专业职│职称证件│毕业院校│所学专业│　从事地质灾害　│ │　　　│　　　　│　　　　　　　│　称　│　号码　│ 及时间 │　　　　│　治理工程设计　│ │　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　技术工作时间　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　1　 │　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　2　 │　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　3　 │　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　5　 │　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　6　 │　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　7　 │　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　8　 │　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　9　 │　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　10　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　11　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　12　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　13　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　14　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　15　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　16　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　17　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　18　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　19　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　20　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ ├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤ │　…　│　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　│ └───┴────┴───────┴───┴────┴────┴────┴────────┘ 　　注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作 　　表四　承担过的主要地质灾害治理工程设计项目及质量 ┌─────┬────┬─────────────┬─────┬─────┬─────┐ │　 序号　 │时间　　│　　 项目名称　　　　　　 │工程总投资│　设计费　│ 设计质量 │ │　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ （万元） │ （万元） │　　　　　│ ├─────┼────┼─────────────┼─────┼─────┼─────┤ │　　1　　 │　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│ ├─────┼────┼─────────────┼─────┼─────┼─────┤ │　　2　　 │　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│ ├─────┼────┼─────────────┼─────┼─────┼─────┤ │　　3　　 │　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│ ├─────┼────┼─────────────┼─────┼─────┼─────┤ │　　4　　 │　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│ ├─────┼────┼─────────────┼─────┼─────┼─────┤ │　　5　　 │　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│ ├─────┼────┼─────────────┼─────┼─────┼─────┤ │　　…　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│ └─────┴────┴─────────────┴─────┴─────┴─────┘ 　　表五　主要技术装备 ┌─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐ │　 序号　 │技术装备名│ 型号规格 │　 单位　 │　数量　 │ 购置时间 │　 备注　 │ │　　　　　│　　称　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│ ├─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤ │（一）测试设备　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤ │　　1　　 │　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│ ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │　　2　　 │　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│ ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │　　…　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│ ├─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤ │（二）计算机及制图设备　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤ │　　1　　 │　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│ ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │　　2　　 │　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│ ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │　　…　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│ ├─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤ │（三）设计软件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤ │　　1　　 │　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│ ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │　　2　　 │　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│ ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │　　…　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│ └─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

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