宫腔镜取胚术知情同意书

宫腔镜取胚手术是通过阴道将内窥镜置入宫颈管和宫腔，直视管腔内的胚胎，并可通过操作孔取出胚胎的无创手术。适应症有：早早孕流产，习惯流产，胎停育等。此术在门诊手术室进行，如无特殊情况不需要住院。这是一种比较安全的手术，但在少数情况下可能出现：
1．因局麻可有下腹不适和轻微疼痛。
2．水中毒或子宫穿孔，可能需住院观察治疗。
3．如因胎停育而手术的，在术中发现宫腔病变，局麻不能完成的，需改在硬膜外麻醉下手术。
4．术中给予输卵管插管通液，及时除去进入卵管内的血块和胚胎组织，并给予球囊压迫止血，积极预防继发不孕。
5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周，出血超过两周或大于经量及时来诊。
6．如因病情需要活避孕要求可以同时放环。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________　　　　　　　　家属（签字）：_________　　　　　　　　
谈话医生（签字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日