工程建设重大质量安全事故快报表单

*□ 质量 □ 安全
　　填报单位：_________（盖章） 报告日期： _________年_________月_________日
事 故 基 本 信 息
序 号

*事故发生时间
年 月 日 时 分
*天气气候

*事故发生地点
省 市 区
*发生地域类型

*发生区域类型

*事故发生部位

*事故类型

事故简要经过原因初步分析

工 程 概 况
*工程名称

*工程类别

*工程专业

工程规模
（平方米/延米）

工程造价
（万元）

*结构类型

*形象进度

*工程性质

投资主体

本工程第
几次事故

承包形式

开工日期

计划竣工日期

基本建设程序履行情况
□立项 □用地许可证□规划许可证 □招标投标 □施工图审查
□施工许可证 □质量监督 □安全监督
负责该工程安全生产监管单位

*建设单位名称

资质证书编号

资质等级

勘察单位名称

资质证书编号

资质等级

设计单位名称

资质证书编号

资质等级