滨州市人民政府办公室关于印发《滨州市城镇居民基本医疗保险实施方案》的通知

各县（区）人民政府，开发区管委会，市政府各部门、各直属事业单位，市属各大企业，各高等院校，中央、省驻滨各单位：

《滨州市城镇居民基本医疗保险实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

滨州市人民政府办公室 　二○○八年五月八日

滨州市城镇居民基本医疗保险实施方案

一、实施范围

城镇居民基本医疗保险适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的下列非从业城镇居民：

（一）中小学阶段学生（包含职业高中、中专、技校等学校学生）及托幼机构的在册儿童（以下简称“中小学阶段学生”）；

（二）未满18周岁的未入园、入学的少年儿童（以下简称“少年儿童”）；

（三）男年满60周岁、女年满55周岁的老年人（以下简称“老年城镇居民”）；

（四）其他非从业城镇居民（以下简称“一般城镇居民”）。

二、统筹层次

城镇居民基本医疗保险实行市级统筹、分级管理、计划控制、定额调剂。对医疗保险基金的筹集、医疗保险待遇、医疗服务管理执行统一标准、统一网络、统一经办服务流程。

建立城镇居民基本医疗保险统筹基金调剂制度，各县（区）按上年保险费收入的15%上解市级调剂金。对完成基金征缴计划和上解任务县（区）的收支缺口资金，由市予以调剂解决；对未完成基金征缴计划和上解任务县（区）的收支缺口资金，由县（区）自行筹资解决。

三、筹资标准

城镇居民基本医疗保险统筹基金按照以下标准筹集：（一）成年居民（指一般城镇居民、老年城镇居民）按每人每年230元的标准筹集。其中一般城镇居民政府补助60元，个人缴纳170元；老年城镇居民政府补助100元，个人缴纳130元；低保对象和重度残疾人员政府补助200元，个人缴纳30元。

（二）未成年居民（指中小学阶段学生、少年儿童）按每人每年90元的标准筹集。其中政府补助40元，个人缴纳50元；低保对象和重度残疾人员政府补助70元，个人缴纳20元。

政府补助资金由各级政府分担，实行预算管理。市以上财政对惠民县、阳信县补助90%，对滨城区、无棣县、沾化县补助85%，对博兴县、滨州经济开发区补助80%，对邹平县补助60%，其余部分由县级负担。

四、参保缴费

中小学阶段学生由所在学校、托幼机构统一办理参保登记，按个人缴费标准代收医疗保险费；其他城镇居民以家庭为单位在户籍所在地或居住地街道办事处（社区）、乡镇政府劳动保障机构办理参保登记后，到指定的银行缴费。医疗保险经办机构搞好登记信息的审核、确认、录入工作。

城镇居民办理参保登记手续后，由市劳动保障部门按照国家标准统一颁发社会保障卡。

城镇居民按年度缴纳基本医疗保险费。每年1月1日至12月31日为一个医疗保险年度，每年第四季度为下一医疗保险年度申报缴费期。城镇居民应从基本医疗保险制度实施之日起登记参保，连续足额缴纳基本医疗保险费，并在申报缴费期办理参保缴费手续。

对符合参保条件未按规定参保，或参保后中断缴费的，以后参保或续保时须补缴自城镇居民基本医疗保险制度实施以来或中断缴费期间拖欠的医疗保险费。欠费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

城镇居民从业后，应按规定参加城镇职工基本医疗保险。

五、基本医疗保险待遇

城镇居民基本医疗保险主要保障大病医疗，适当兼顾普通门诊医疗。

（一）医疗保险统筹基金设置起付标准和最高支付限额。起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费用，由医疗保险统筹基金按比例支付。

一个医疗保险年度内首次住院的，起付标准分别为：三级医院500元、二级医院400元、一级医院300元；第二次住院的，起付标准减半；第三次住院的，取消起付标准。

在一个医疗保险年度内，统筹基金最高支付限额为：成年居民3万元，未成年居民5万元。

一个医疗保险年度内，未发生医疗费用的参保人员，下一年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高1000元。

参保人员在一、二、三级医院发生的起付标准至最高支付限额的医疗费用，统筹基金支付比例分别为60%、55%、50%.

参保人员连续缴费每满3年，住院费用支付比例提高1个百分点，最高提高5个百分点。

（二）参保人员经确认患有恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗等4种规定慢性病所发生的门诊大病医疗费用，统筹基金按住院的标准支付。

（三）因病情确需转院的，按照“逐级转诊、先市内后市外、先省内后省外”的原则办理转院手续。经批准转往市外住院诊治的，发生的符合规定的医疗费用，先由参保人员自行负担10%，剩余部分由统筹基金按规定支付。

（四）城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗实行社区定点限额管理，即：一个医疗保险年度内，在定点社区门诊发生的医疗费用，成年居民报销总额不超过30元，未成年居民报销总额不超过20元。

一个医疗保险年度内，未发生医疗费用的参保人员，下一年度普通门诊报销限额增加10元。

（五）参保人员因患急、危、重病症经门诊紧急治疗后住院的，门诊医疗费用可并入住院费用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其医疗费用按住院的规定支付。

（六）因酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒以及医疗事故、交通事故和其他责任事故发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

（七）城镇居民基本医疗保险支付范围以外的其他医疗费用，可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。

六、医疗服务管理

（一）医疗服务范围管理：城镇居民基本医疗保险执行城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。中小学阶段学生、少年儿童需增加的目录范围和支付标准按国家和省有关规定执行。

（二）医疗服务定点协议管理：城镇居民基本医疗保险实行医疗服务定点管理和协议管理。

市劳动保障部门会同有关部门制定定点医疗机构和零售药店管理办法，根据城镇居民居住情况和实际需要合理布局定点，优先将符合条件的社区卫生服务机构和基层医疗机构纳入定点范围。适当增加适合妇女儿童医疗诊治条件的定点医疗机构。

医疗保险经办机构搞好定点医疗服务协议管理，建立信用等级制度和年检制度，搞好医疗服务监督和管理服务。

（三）医疗费用结算管理：完善医疗费用结算办法，逐步实行按病种结算、按总额预付等结算管理方式，控制医疗费用过快增长，减轻城镇居民医疗负担。

（四）医疗机构内部管理：定点医疗机构应建立城镇居民基本医疗保险内部管理制度，严格执行有关规定，履行医疗服务协议，落实有关优惠政策，配备专职管理人员，做好城镇居民基本医疗保险医疗服务工作。（五）医疗服务“一卡通”：整合城镇职工和城镇居民基本医疗保险医疗服务管理资源，对定点医院、门诊和零售药店实行全市统一定点、统一管理、统一结算，参保居民持社会保障卡在全市定点网络内无障碍就医、购药。

七、基金管理

城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

八、组织实施

（一）《滨州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》由市政府发布，自6月1日起实施。《滨州市城镇居民基本医疗保险实施细则》由市劳动保障局会同有关部门制定。

（二）市、县（区）政府应加强医疗保险经办能力建设、基层劳动保障平台建设、信息网络建设和城市社区建设，完善社区服务功能。落实人员编制和启动缴费，保证城镇居民基本医疗保险工作顺利实施。

城镇居民基本医疗保险工作所需经费，由同级财政承担。

各级政府建立扩面征缴工作机制和奖惩制度，对城镇居民基本医疗保险工作进行督导、考核和通报。

（三）市、县（区）劳动保障行政部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险工作，其所属医疗保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务。

（四）各街道办事处、乡镇政府负责城镇居民基本医疗保险的申报登记、材料审核、信息录入、保费收缴及相关的医疗服务管理等工作，并指导城市社区具体组织实施。（五）财政部门负责政府补助资金的筹集和城镇居民基本医疗保险基金监管工作；卫生部门协助做好定点医疗机构管理工作，加快社区卫生服务机构建设，按有关规定制定城镇居民特别是困难非从业居民就医优惠政策；教育部门负责组织在校学生统一参保工作；民政部门负责享受本市最低生活保障的城镇居民认定，组织引导低保人员参保，配套开展医疗救助工作；残联负责重度残疾人员的身份确认工作；公安部门根据需要出具户籍证明及常住、暂住户口证明，提供居民身份证号码查询和确认。

物价、审计、食品药品监管等部门，应当按照各自的工作职责做好城镇居民基本医疗保险工作。

（六）做好舆论宣传工作。大力宣传制度的意义、基本原则和政策让广大群众了解政策、看到实惠，主动自愿参保，为推进城镇居民基本医疗保险试点营造良好的环境。

山东省滨州市人民政府办公室