1.申请人姓名或名称国籍
地址代表人 电话
2.专利代理机构名称地址
代理人姓名登记号
3.根据专利法对下述专利申请提出异议。
申请号 申请日 公告日
发明名称
4.附条清单
□申请日前与本发明有关的参考资料
□外国对该申请进行检索的资料
□外国对该申请进行审查结果的资料
5.备注
6.审查费 元,已通过□邮局 □银行专利局收款处交纳
7.申请人或代理人签章
年 月 日8.专利局处理意见
年 月 日
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