中华人民共和国工商行政管理局商标评审委员会:
我/我(公司)_________地址在_________是_________国国籍/依_________国法律组成。现委托_________代理商标的如下“√”事宜。
□驳回
□复审
□商标争议裁定
□撤销注册不当商标复审
□撤销注册不当
□撤销注册商标复审
□驳回转让复审
□驳回续展复审
委托人(签字):_________ 受托人(签字):_________
地址:_________ 电话:_________
邮政编码:_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点:_________ 签订地点:_________