上 诉 状
上诉人:姓名、性别、年龄、民族、家庭住址、电话。
被上诉人:同上。
(刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人,刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人)。
上诉人因_________一案,不服_________人民法院_______年______月_____日( )字第_____号刑事判决(或裁定),现提出上诉。
上诉请求:___________________________________________________。
事实和理由:_________________________________________________。
此 致
____人民法院
上诉人 :
年 月 日
附:本上诉状副本____份